3種內腔鏡手術治療輸尿管上段嵌頓性結石療效比較

丁 立,王 競,范 波,范志江

(江蘇省蘇州大學附屬常熟醫院,江蘇常熟,215500)

輸尿管結石原位停留時間超過2個月,或者結石與輸尿管粘連緊密導絲不能通過即為嵌頓性結石,對嵌頓性輸尿管上段結石ESWL的療效多不理想,需要腔鏡碎石治療[1]。2006年 1月～2008年12月期間本院采用輸尿管鏡取石術(URL)、經皮腎鏡取石術(PCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)共治療嵌頓性輸尿管上段結石患者107例?；仡櫺苑治霰容^3種腔鏡手術的療效,探討嵌頓性輸尿管上段結石的最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組107例,其中男57例,女50例。年齡24～81歲,平均46.38歲。術前全部患者接受泌尿系 B超、腹部平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)檢查。病例選擇標準:①腹部平片顯示輸尿管結石位于L4以上;②結石原位停留時間超過2個月;③結石直徑>1.0 cm;④B超提示腎盂回聲分離≥3 cm。按治療方法分為 URL組、PCNL組和RLU組,3組患者的一般資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術前一般資料比較( ±s)

表1 3組患者術前一般資料比較( ±s)

性別分組 例數 男 女結石直徑(mm)腎盂分離(mm)URL組 39 22 17 13.79±3.47 43.41±10.24 PCNL組 33 17 16 14.85±4.08 39.58±9.58 RLU 組 35 15 20 13.34±2.53 41.40±10.67

1.2 手術方法

1.2.1 URL組:硬膜外麻醉或腰麻,截石位,采用stroz半硬輸尿管鏡,美國科以人公司產鈥激光碎石系統。直視下進鏡到結石處,將結石擊碎,稍大的(4～5 mm)碎石可用取石鉗取出。若較大的碎石返流回腎臟,術后1周開始ESWL治療。術后常規留置雙J管,術后4周膀胱鏡下拔除。留置導尿管1～5 d。

1.2.2 PCNL組:硬膜外麻醉或全麻,患側插入F7輸尿管導管并固定于導尿管,然后俯臥位,患側腎區抬高,腋后線與肩胛下角線間在B超引導下穿刺腎中盞或上盞,通道擴張至20 F,然后置入stroz腎鏡,采用美國科以人公司產鈥激光碎石系統,直視下碎石,成功后,患側輸尿管留置雙J管,腎盂內留置16F腎造瘺管1～3 d,常規留置導尿管。拔除腎造瘺管前復查泌尿系平片和超聲,了解是否有結石殘留和輸尿管梗阻。雙J管術后4周拔除。

1.2.3 RLU組:采用stroz腹腔鏡器械,氣管插管全身麻醉,經后腹腔途徑,取患側向上側臥位,抬高腰橋。先沿腋后線第12肋緣下作平行肋緣的2 cm切口,鈍性分開各肌層、腰背筋膜,伸入手指推開后腹膜,置入自制囊,注水或空氣400～600 mL擴張建立后腹腔。在手指引導下分別建立髂嵴以上2cm處10mm曲卡、腋前線肋緣下5mm曲卡。縫合腋后線12肋緣下切口,置入10mm曲卡,持續注入CO2氣體。以腎下極、腰大肌為標志,在其前方切開腎周筋膜,游離并找到腎盂、輸尿管,縱行切開結石處及其近段輸尿管,取出結石,輸尿管內留置雙J管,術后1～2個月拔除。4-0可吸收線間斷縫合切口,并留置腹膜后引流管1根,術后2～6 d拔除,常規留置導尿管。

1.3 療效標準

術后3 d、1個月KUB復查,結石清除以腹部平片上無結石影為標準。

2 結 果

URL組術中有2例因遠端輸尿管迂曲輸尿管鏡不能到達結石而改開放手術,5例因結石上移至腎盂留置雙J管后行ESWL治療,其中2例ESWL術后碎石繼續停留腎下盞,未能排石,均再行PCNL取凈結石;RLU組有1例因組織粘連嚴重而轉開放取石術;PCNL組均手術成功。3組術中、術后情況比較見表 2。①手術時間:URL組0.05)。③術后3 d和1月結石清除率:PCNL組與RLU組無顯著差異(P>0.05),但都明顯高于URL組(P<0.01)。

表2 3組微創手術術中、術后情況比較

3 討 論

URL目前已成為輸尿管中、下段結石的首選治療方法,但對于輸尿管上段結石,與中下段結石相比,其結石清除率是最低的,主要原因是不能有效將結石擊碎和結石反流至腎臟[2-3]。對伴有腎積水的嵌頓性輸尿管上段結石,由于腎臟和上段輸尿管具有一定的活動性,受積水腎臟和擴張輸尿管的影響,結石上、下段輸尿管容易扭曲、成角,腎積水越重,角度越大,輸尿管進鏡以及原位碎石較困難,碎石成功率較低[4]。本研究URL組有2例因遠端輸尿管迂曲輸尿管鏡不能到達結石而改開放手術,5例因術中結石上移至腎盂而碎石失敗的原因也正在于此。并且由于結石嵌頓、息肉形成,導致腎臟積水、腎功能較差,術后結石排凈率相對較低。本研究URL組3天后結石清除率為61.54%,1個月后結石清除率為82.05%,遠低于PCNL組和RLU組。PCNL術治療嵌頓性輸尿管上段結石具有以下優點:①由于腎臟積水,穿刺、擴張較為簡單,只要從腎臟中、上盞進針,即能進入輸尿管上段進行碎石。②PCNL操作不受輸尿管扭曲、遠端輸尿管狹窄的影響,只要鏡子進入輸尿管后即能窺見結石,碎石過程直接、安全。③結石取凈率高,無須考慮腎功能以及輸尿管息肉對術后排石的影響,短期內就可以達到極佳的療效,病人認可程度高。④對結石體積大的患者,PCNL手術時間較短。⑤可同時處理同側腎結石。因此多數學者認為PCNL優于 URL[3,5]及RLU[6],是治療嵌頓性輸尿管上段結石的首選方法[6]。本研究中PCNL組手術時間明顯少于RLU組,結石清除率遠高于URL組。但對于那些堅硬較大、嵌頓時間長的結石以及曾經微創手術取石失敗的輸尿管上段結石,RLU也是一種理想的選擇[7-8]。術中準確尋找結石的位置是手術成功的關鍵。我們的體會是:以腎下極為解剖標志,在腎下極內側、腰大肌前方尋找上段輸尿管,先固定并分離結石段的上方輸尿管,防止結石上移,保證雙J管的位置正確,確切縫合輸尿管切口以防漏尿的發生。

對于嵌頓性輸尿管上段結石,PCNL術具有手術時間較短、結石清除率高、可同時處理腎臟結石等優點。我們認為在有條件且技術成熟的醫院PCNL術可作為治療此類結石的首選方法。

[1]黃錦坤,李遜,吳開俊,等.3種不同術式治療復雜輸尿管上段結石的療效比較-隨機對照研究[J].中國微創外科雜志,2006,6(2):103.

[2]吳忠,姜昊文,張華魏,等.鈥激光碎石術治療泌尿系結石(附1216例報告)[J].中國微創外科雜志,2006,6(7):529.

[3]Karami H,Arbab AHMM,Hosseini SJ,et al.Impacted Upper-Ureteral Calculi>1 cm:Blind Access and Totally Tubeless Percutaneous Antegrade Removal or Retrograde Approach[J].Journal of Endourology,2006,20(9):616.

[4]王谷豐,王煒,蔣國華,等.微創治療輸尿管上段結石 258例報告[J].中國微創外科雜志,2006,6(5):372.

[5]Sun X,Xia S,Lu J,et al.T reatment of Large Impacted Proximal Ureteral Stones:Randomized Comparison of Percutaneous Antegrade Ureterolithotripsy versus Retrograde Ureterolithotripsy[J].Journal of Endourology,2008,22(5):913.

[6]Goel R,Aron M,Kesarwani PK,et al.Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi:still the treatment of choice in developing countries[J].Journal of Endourology,2005,19(1):54.

[7]黃朝友,姜睿,陳同良.腹腔鏡輸尿管切開取石術17例體會[J].中國內鏡雜志,2006,12(2):177.

[8]鄒曉峰,黃明,袁源湖,等.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(附81例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(9):613.