超聲診斷殘株膽囊結石的臨床應用

王亞紅

（平涼市第二人民醫院，甘肅 平涼 744000）

超聲診斷殘株膽囊結石的臨床應用

王亞紅

（平涼市第二人民醫院，甘肅 平涼 744000）

目的 探討應用超聲診斷殘株膽囊結石的價值。方法 回顧性分析1998年8月至2006年2月收治的22例殘株膽囊結石患者的臨床資料。結果 22例均行超聲檢查，確診15例，診斷準確率68.2%。全部患者經再次手術治療后痊愈，效果滿意。結論 超聲檢查因具有無創、無痛、可重復的優點，是診斷殘株膽囊結石最好的術前篩選方法。

超聲診斷；殘株膽囊結石；影像學檢查

膽囊切除術是治療膽囊結石最常用的方法，切除的方式有開腹膽囊切除（OC）、小切口膽囊切除（MC）和腹腔鏡膽囊切除（LC），以上幾種手術方式術后殘株膽囊結石仍時有發生，再次手術難度大，易損傷血管、膽道等，應引起重視。我院自1998年8月至2006年2月共收治殘株膽囊結石22例，現報告如下。

1 一般資料

本組男8例，女14例；年齡24～72歲，平均48.4歲。第1次手術行OC 12例，MC 8例,LC 2例。22例中合并膽總管結石17例，其中合并急性化膿性膽管炎2例；5例為單純性殘株膽囊結石。

1.1 患者主要臨床表現（見表1）

表1 患者主要臨床表現[n（%）]

1.2 檢查儀器及方法

所有病例術前均經超聲檢查。檢查儀器：Philips HDI 5000 SonoCT彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率：3.5MHz。患者檢查前禁食12小時以上，取仰臥位或側臥位，按超聲常規檢查膽囊窩及肝門等部位，仔細探查患者有無殘株膽囊形成。如發現殘株膽囊聲像圖特征，則進一步觀察殘株膽囊的大小、形態、位置、囊壁厚度、有無合并結石、周圍有無炎性滲出及肝內外膽管有無擴張等，并描述殘株膽囊的大小、形態、囊壁情況、囊內有無異常回聲、肝外膽管擴張情況及管內回聲等。

1.3 其他影像學檢查結果

全部病例經B超檢查，甚至是反復多次檢查,確診15例，診斷準確率68.2%。超聲可疑殘株膽囊結石后行內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）確診2例，核磁共振胰膽管成像（MRCP）確診3例；另2例因膽總管結石進行膽總管探查術時發現殘留膽囊管過長且有結石，術中膽道造影證實為殘株膽囊結石。

2 結果

全部患者經再次手術行殘株膽囊切除術，其中行殘株膽囊切除加膽總管探查術17例，術中、術后經T管膽道造影證實無誤；單純行殘株膽囊切除5例。本組22例殘株內均有結石，其中17例合并膽總管結石。手術后無并發癥發生，均痊愈出院，治療效果滿意。

3 討論

3.1 殘株膽囊結石形成原因

3.1.1 殘株膽囊形成的原因（1）膽道變異。當膽囊管過長地與肝總管伴行時，兩者均包埋于同一纖維組織鞘內。在行膽囊切除術時，如未將該段膽囊管游離及切除，則可致膽囊管殘留過長[1]。（2）第1次手術時膽囊炎癥過重，為防止膽道損傷和大出血而被迫行膽囊次全切除術時，膽囊管殘留過長。（3）技術原因。手術醫師盲目自信，以為切斷了膽囊的頸管交界部即完成了膽囊切除術，而使膽囊管殘留過長。

3.1.2 殘株膽囊結石形成的原因（1）第1次手術殘留有2方面的原因：一是當時膽囊結石細小，存留于膽囊管中（包括嵌頓）；二是操作不當，在未先控制膽囊管的情況下觸摸、加壓或LC器械推移，使膽囊內結石下移進入膽囊管，而切斷結扎膽囊管又在其遠處進行，使結石殘留其中。（2）再生結石。膽囊管已殘留過長，而膽囊頸部、膽囊管內的黏膜又未進行徹底清除，使形成結石的因素存在；過長的膽囊管中Heister瓣及殘留膽囊黏膜的分泌和吸收功能異常[2]。特別是留有部分膽囊組織，手術后可逐漸形成小膽囊或“假膽囊”，導致結石復發，需要再次手術[3]。

3.2 術前診斷

膽囊切除術后患者可有類似于膽囊炎或膽結石反復發作的臨床表現，部分患者出現寒戰、發熱、黃疸等急性膽管炎癥狀。首選檢查手段是超聲，其次是CT、ERCP等。殘株膽囊結石的聲像圖表現為：在膽囊窩或近肝門處探查到類似于小膽囊的無回聲區，其體積較小且常被周圍組織或腸氣遮蓋，或者膽囊管近端因炎癥、結石、狹窄而阻塞等原因易造成漏診[4]。檢查者要仔細分辨，多切面掃查才能確定。多數殊株膽囊結石可見囊壁，在囊內見以強回聲為主的結石影，一般不隨體位變化而移動，本組結石最大的為11mm。有的囊壁不清楚，為充滿型，即囊壁完全包繞結石。殘株膽囊結石多數獨立存在，與膽總管和肝內膽管結石無直接關系。有的殘株膽囊結石合并肝內膽管結石，也有的合并膽總管結石，應與肝內膽管結石、膽總管結石、胃十二指腸氣體及肝內膽管積氣相鑒別，以降低誤診率。

對疑有殘株膽囊結石的患者超聲檢查時應注意以下幾方面：（1）殘株膽囊外形較小，易被肝門附近胃腸道氣體遮蓋，應多切面、多方位掃查，注意膽囊窩有無殘株膽囊。（2）左側臥位右肋間掃查，配合深呼吸動作，可防止殘株膽囊及膽總管病變的漏診。因為這樣不僅使肝臟向左下移動，擴大了肝臟作為透聲窗的作用，減少了胃腸氣體的干擾，并且使膽總管從門脈右前位旋轉至左前方，從而提高膽囊窩、膽總管的顯示率。（3）當膽囊切除術后合并膽總管結石時，此時由于膽總管壓力較高，更易發生殘株膽囊結石。（4）膽囊切除術后早期膽囊窩內可探及類圓形無回聲區，多為膽囊床水腫或局限性積液，可在膽囊切除術后1個月內消失。（5）加強對殘株膽囊結石的認識，不要只重點觀察肝內外膽管有無擴張、結石等病變，而不仔細檢查膽囊窩。

本組病例經B超檢查，甚至是反復多次檢查,確診15例，診斷準確率68.2%。超聲可疑殘株膽囊結石后行ERCP確診2例，MRCP確診3例；另2例因膽總管結石進行膽總管探查術時發現殘留膽囊管過長且有結石，術中膽道造影證實為殘株膽囊結石。

超聲是一種無創性檢查，操作簡便，重復性強，對殘株膽囊結石的診斷準確性高，且價格便宜，可避免CT或造影對人體造成的不良影響，適宜在臨床廣泛應用。

[1]施維錦.膽道外科學[M].上海：上海科學技術出版社，1994.

[2]勵峰.膽囊黏膜功能與其結石形成的關系[J].國外醫學外科學分冊，1996，23（3）：138～140.

[3]陳彥波，吳唯.腹腔鏡膽囊大部分切除術臨床應用探討[J].中國普通外科雜志，2007,16（2）：195～196.

[4]柏寧野，周宏良，張華玲，等.膽囊切除術后殘余膽囊的聲像圖研究[J].中國超聲醫學雜志，2003，19（10）：766.

R657.4+2

B

1671-1246（2010）15-0152-02