兒科應用抗生素合理性分析

孫晶

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取哈市一所三級甲等醫院兒科門診處方 2007年 5月至 2008年 5月處方 3541張。

表 1 抗生素種類統計表(種,%)

表 2 抗生素使用頻度排序表(%)

表 3 聯合應用抗生素統計表

1.2 方法 對所選取的處方分別按抗生素使用種類、使用頻率、使用數量及聯合運用等情況進行分類統計,見表 1、表2、表 3。

2 結果

2.1 抗生素使用頻度情況 在抽取的 3541張處方中有3143張使用了抗生素,抗生素使用率為 88.75%,使用最多的為頭孢菌素類抗生素,約占抗生素種類的 1/3,其次為青霉素類抗生素、大環內酯類抗生素。

2.2 聯合用藥情況 單聯用藥占使用抗生素處方的73.25%,二聯用藥占 22.3%,三聯用藥占 4.45%,無四聯用藥。

3 討論

國外有關資料報道,小兒感染性疾病的抗生素運用率僅為 14%。調查結果顯示,該醫院兒科門診處方抗生素使用率高達 88.75%,高于衛生部要求 50%以下,明顯高于國際標準[1]。

兒科門診的病例大多是呼吸系統疾病和消化系統疾病,包括上呼吸道感染、急性氣管炎、支氣管炎、肺炎、腸炎等,而急性呼吸道感染為最常見,約占兒科門診患者的 60%以上,而各種病毒和細菌均可引起急性呼吸道感染,但以病毒為多見,約占 90%以上[2],因此其治療常用抗病毒藥物,如病情嚴重,有繼發性細菌感染或有并發癥者可選用抗生素治療。合理使用抗生素是指對針對致病病原菌選用合適的抗生素,采用正確的劑量、恰當的療程,以達到消滅病原菌和控制感染的目的,同時給予支持治療以增強機體的免疫功能,并阻止藥物不良反應的發生。由于小兒的身體發育遠不如成人完善,兒科在用藥上存在著種種禁忌,一旦不慎便很有可能造成嚴重后果,因此,一定要切實掌握好兒科合理用藥的方法,以免對患兒的健康造成影響。

3.1 選擇合適的藥物 要做到明確指征,熟悉藥物特性,合理選擇藥物,減少兒科藥物不良反應的發生。兒科用藥中比較常見的不良反應有幾種:①影響兒童骨骼及牙齒發育,這類不良發應一般由喹諾酮類藥物、四環素類藥物等引起；②急性腎功能衰竭,這類不良反應易由氨基糖苷類藥物引起；③兒童泌尿系統損壞,這類不良反應通常由磺胺類、慶大霉素等藥物引起；④聽力受到損壞,這類不良反應易由氨基糖苷類藥物如慶大霉素、卡那霉素等藥物引起。抗生素使用原則:①防治均應有明確的指征；②選擇抗生素應首選高效、低毒、價廉、使用方便的抗生素,嚴格控制局部用藥和預防性用藥。一般情況下不聯合用藥,對病原菌未明確的嚴重感染和一種抗菌藥物難以控制的嚴重感染或混合感染,或需長期用藥,細菌有產生耐藥的可能性者,可適當聯用兩種抗生素,一般不聯用三種以上抗生素；③最好按藥敏試驗結果用藥；④可用窄譜抗生素時,不用廣譜抗生素。

3.2 選擇合適的劑量 劑量選擇不當是兒科藥物不良反應發生的另一主要因素。兒童藥物劑量計算方法包括折算法、體重法、體表面積法等,各有其優缺點,可根據具體情況及臨床經驗適當選用。①經肝代謝或腎排泄的藥物,用于有嚴重肝、腎疾病的患兒時,應減少劑量；②根據藥動學資料確定藥物劑量、給藥間隔時間；③聯合用藥時,應注意藥物濃度較之單一用藥時有無改變,及時調整用量[3]；④使用抗生素不宜少量長時間應用或頻繁更換。

3.3 選擇合適的給藥途徑 給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收并發揮作用,至關重要。一般來說:①能口服或經鼻飼給藥的小兒,經腸胃給藥比較安全；②皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良,不適用于新生兒；③對新生兒來說,由于其皮膚較薄,皮膚局部用藥吸收較多,甚至可引起中毒,體外用藥時應注意；④對嬰幼兒來說,該時期吞咽能力差,口服給藥應注意不要誤入氣管。

3.4 聯合用藥的合理性 聯合用藥可能產生協同、相加、拮抗或無關四種結果,目前在臨床用藥中,相加和無關占多數,可達 60%～70%,拮抗可達 5%～10%[4],因此應在聯合用藥時考慮藥物相互作用。根據抗生素的作用特點將抗生素分為四大類:第一類是繁殖期殺菌劑,包括頭孢菌素類、青霉素類、萬古霉素類等；第二類是靜止期殺菌劑,包括氨基糖苷類、多粘菌素類等；第三類是快速抑菌劑,包括大環內酯類、氯霉素類等；第四類是慢效抑菌劑,包括磺胺類及其增效劑。抗生素聯用原則:①第一類和第二類聯用,可以獲得協同作用；②第三類和第四類聯用,可以產生相加作用；③第一類與第三類或第四類聯用時,先用第一類而后用第三類或第四類,則出現相加或無關作用；若先用第三類或第四類而后用第一類則可出現拮抗作用[4]；④同一類抗生素聯用有的增加療效,有的可產生拮抗作用；⑤功效與作用點相同的抗生素應避免聯用,以防增加毒副作用及細菌耐藥性。從附表 3中可以看出,該院兒科門診抗生素的聯合用藥大多是第一類(主要是頭孢菌素類和青霉素類)與第三類(主要是大環內酯類)聯用,而且大部分都是先用第一類靜脈注射后再口服第三類,此種聯合用藥不會出現拮抗作用,只出現相加或無關作用,屬于合理用藥。

根據調查結果顯示,該院兒科門診抗生素的使用基本遵循安全、有效原則,但仍存在不合理用藥現象。(1)抗生素應用盲目:調查結果顯示,90%以上應用抗生素的處方是憑經驗用藥,無明確的細菌感染依據[5]。(2)抗生素使用起點偏高:在使用的前 6位抗生素中,第三代頭孢菌素類中的頭孢曲松排列第一,雖然頭孢菌素類有抗菌譜廣,臨床療效高,毒性低等優點,但抗生素使用級別越高,細菌耐藥問題就越突出,因此應適當控制第三代頭孢菌素的使用。

細菌耐藥已成為全球性的問題,越來越多的細菌出現耐藥。耐藥大多發生在濫用抗生素的基礎上,控制抗生素的濫用可部分解決耐藥問題[6]。因此合理使用抗生素成為全球共同關注的課題。就此特提出如下建議:(1)嚴格掌握各種抗生素的臨床適應證,根據藥物敏感試驗結果選擇合適的抗生素；(2)根據患兒年齡和體質量選擇合適的劑量和合適的給藥途徑；(3)聯合用藥要有指征；(4)應制定恰當的給藥方案以實現個體化給藥。

[1] 胡昌勤.抗生素在濫用與質量監控之間游離.中國處方藥,2005,12(12):21-22.

[2] 王慕遜,劉皖君,吳希如,等.兒科學.人民衛生出版社,2000:272-274.

[3] 周森麟.兒科藥物不良反應監察和處置.中國臨床藥學雜志,1999,8(1):55.

[4] 賈公孚,謝惠民.藥物聯用禁忌手冊.北京:中國協和醫科大學出版社,2001:27-45.

[5] 楊玉鳳.兒科門診抗菌藥物使用情況調查.中國誤診學雜志,2008,8(9):57.

[6] 楊永弘.抗生素濫用和細菌耐藥問題.中國實用兒科雜志,1999,14(3):182-183.