中西醫結合治療腦出血后腦積水28例

陳紹宏 張曉云 盧 云 成都中醫藥大學（610075）

中西醫結合治療腦出血后腦積水28例

陳紹宏 張曉云 盧 云 成都中醫藥大學（610075）

目的 比較中西醫結合方法與單純西醫方法治療腦出血后腦積水的療效。方法 對我院2006至2010年收治的56例病人隨機分為治療組和對照組，治療組采用中西醫結合方法治療，對照組采用單純西醫治療。比較兩組治療前后腦積水程度及神經功能缺損積分。結果 治療組與對照組相比，治療后腦積水程度比較有統計學差異（P＜0.05）；治療組治療前后神經功能缺損積分比較有統計學差異（P＜0.01），對照組治療前后神經功能缺損積分比較有統計學差異（P＜0.05），治療組與對照組治療后組間神經功能缺損積分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 治療組與對照組均能改善腦出血后腦積水病人的神經功能缺損積分，但是治療組與對照組相比能改善腦積水程度，且改善患者神經功能缺損積分優于對照組。

腦出血；腦積水；中西醫結合療法

腦積水是腦出血后的常見并發癥，發生率較高。據統計高達50%的自發性腦出血合并腦室出血，其中35%會發展為腦出血后腦積水[1]。研究表明：腦出血后腦積水形成會導致腦實質的繼發性損害，不僅會導致病人運動功能、智力、認知障礙，而且是病情加重、致死和預后不良的重要原因[2-4]。傳統分流術治療腦出血后慢性腦積水的療效差，并發癥及失敗率很高，部分病人因手術反復失敗而成為難治性腦積水。2006～2010年，我們采用中西醫結合治療腦出血后腦積水28例，并與單純西醫基礎治療28例進行對照觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準及排除標準 入選病例均來自我院急診科，診斷標準參照各類腦血管疾病診斷要點[5]。且顱腦CT均示腦室系統擴大并腦間質水腫。腦積水程度以顱腦CT檢查中的Huckman值作為劃分標準:即在1:3的測量系上側腦室前角間最大距離加尾狀核頭部間距離之和。Huckman值在16～21mm為輕度，22～29mm為中度，30mm以上為重度。并限制：①腦出血發病48h之內即住院接受治療；②腦出血發病14天后出現腦積水，且無其它原因造成的腦積水；③無嚴重心、肝、腎疾病及糖尿病并發癥患者；④無妊娠、哺乳期婦女；⑤無惡性腫瘤及接受放化療的患者。

1.2 一般資料 56例病例采用簡單隨機法分為兩組。治療組28例，男15例，女13例；年齡(53.65±5.57)歲；出血部位：殼核18例，基底節5例，內囊3例，丘腦2例；出血量(13.71 ±5.84)ml；治療前積分(19.80±9.69)分；腦積水輕型14例，中型10例，重型4例；平均病程(19.72±9.5)d。對照組28例，男14例，女14例；年齡(50.31±5.26)歲；出血部位:殼核17例，基底節5例，內囊4例，丘腦2例；出血量(13.79±6.32)ml；治療前積分(18.23±8.71)分；腦積水輕型15例，中型11例，重型2例；平均病程(17.37±8.9)d。兩組在性別、年齡、病程、病情輕重等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對于腦出血的治療：保持安靜積極抗腦水腫，減低顱壓，調整血壓，改善循環，加強護理，防止并發癥。給予20%甘露醇靜脈滴注，營養腦細胞，維持水、電解質平衡及呼吸道通暢，并注意感染等對癥治療。對于輕型患者給口服醋氮酰胺4mg，日3次。20%甘露醇250 ml，靜脈加壓滴入，每6h或8h應用1次。對重癥患者可給速尿20～40 mg加入甘露醇中。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用中風醒腦口服液25ml，q6h，口服或鼻飼；丹參注射液（四川三精升和制藥有限公司 國藥準字Z20044133）60ml加5%葡萄糖注射液100ml，qd，靜脈滴注。

1.3.3 療程及其它 兩組療程均為15d。入院當天及第15d各查CT 1次，觀察腦積水程度。腦積水程度以顱腦CT檢查中Huckman值作為劃分標準。

1.4 臨床療效評定依據 以腦積水程度（顱腦CT檢查中的Huckman值）為臨床療效評定依據。即在1:3的測量系上側腦室前角間最大距離加尾狀核頭部間距離之和。Huckman值在16-21mm為輕度，22-29mm為中度，30mm以上為重度。全國第四屆腦血管學術會議通過的腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準(1995)[6]中臨床療效評定標準。

1.5 統計學分析 計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用Ridit檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療后腦積水程度比較 見表1。

表1 兩組治療后腦積水程度比較 （n=28）

2.2 兩組治療前后神經功能缺損積分比較 見表2。

表2 兩組治療前后神經功能缺損積分比較 (X±s))

3 討論

現代西醫研究表明，腦出血后急性腦積水形成原因是與小的血凝塊機械性堵塞了CSF的循環通道有關。而對于發生率更高的腦出血后慢性腦積水的發生機制尚不完全清楚，國外學者推測腦出血后蛛網膜下腔纖維增生和膠原沉積，使蛛網膜下腔纖維化導致CSF吸收障礙[7]，但均缺乏直接的證據并存在較多爭議。國外的學者通過對SAH后腦積水動物模型的研究，認為在SAH后，應激反應及血性CSF對蛛網膜的刺激使得各種細胞因子如轉化生長因子-β（TGF-β）、纖維生長因子-2（FGF-2）、表皮生長因子（EGF）等大量釋放進入蛛網膜下腔，這些細胞因子刺激蛛網膜內皮細胞大量合成分泌前膠原、HA、LN等ECM成分，使得膠原蛋白沉積，蛛網膜及蛛網膜顆粒纖維化[7]，最終導致蛛網膜顆粒對CSF的吸收障礙，CSF循環減慢，腦室慢性進行性擴張，從而形成慢性腦積水。有證據表明：TGF-β在SAH后慢性腦積水的形成中起重要作用。腦出血后同樣有血性CSF對蛛網膜下腔的刺激作用，因此推測腦出血后慢性腦積水的發生與SAH后腦積水的形成可能有一定的類似之處，即應激反應及血性CSF對蛛網膜的刺激使得各種細胞因子釋放進入蛛網膜下腔，刺激蛛網膜內皮細胞大量合成分泌前膠原等ECM成分，導致膠原蛋白沉積，蛛網膜纖維化所致。目前臨床上多主張行腦室—腹腔分流術。但手術中皮下隧道長，創傷大，存在著術中胸腔損傷致氣胸、皮下氣腫、腹腔臟器損傷致腸管破裂、實質器官損傷、腹膜炎及顱內感染、分流管堵管需反復修管的弊端，而且也不能消除病因，還可能存在低顱壓、硬膜下積液、硬膜下血腫等風險。而祖國醫學認為腦積水主要為“瘀血阻絡，腦竅不通，水濕停積”的病理機理。本組患者中西醫結合治療，西醫應用藥物具有降低顱內壓，改善腦細胞代謝，改善微循環的作用。中風醒腦口服液系中風病專方，該方立足于虛、瘀、痰、火、風的病因病機理論，具有培本復元、祛痰逐瘀、泄熱熄風之功效。該方兼顧了中風病機的各個環節，體現了標本兼顧的治則(因為該處方暫時保密，故不能作具體方劑配伍分析)。臨床用于腦出血病人，療效較滿意[8]。實驗室研究[9]表明：①中劑量20%中風醒腦口服液的含藥CSF處理后的細胞，能明顯應對TIH引起的形態學改變，表現為減少細胞突起結構的消失，減少細胞碎片的形成。②中風醒腦口服液的含藥CSF可以在72h內減少凝血酶介導的神經細胞壞死，并且以6h對細胞的保護作用最明顯。③中風醒腦口服液的含藥CSF可以延遲TIH損傷的神經細胞的凋亡時間窗。丹參注射液的主要含丹參酮、隱丹參酮、異丹參酮、丹參素等有效成分，能降低血黏度，抑制血小板聚集，改善微循環，并能調節纖溶系統，促進纖維蛋白降解及抗自由基等作用，可使側支循環開放，毛細血管網增加，促進蛛網膜顆粒對CSF的吸收，CSF循環加速，從而減輕和根治腦積水；出血部位血管壓力下降，有利于減輕腦出血后的缺血性損害，有利于血腫的吸收及防止再出血，減輕腦細胞的損傷，減輕周圍組織炎癥反應及水腫，促進神經細胞功能恢復的作用[10]。還通過清除自由基，保護線粒體，改善能量代謝，減輕鈣超載，調節鈣穩定，調控基因表達和細胞凋亡等途徑起到對缺血神經細胞的保護作用，改善腦缺血再灌注損傷[11]。靜脈和口服聯合應用，二者相互協調，可加強蛛網膜顆粒的吸收，促進腦脊液的循環，調節腦室、脈絡叢功能，促進神經細胞再生等。中藥對破血散結，活血化瘀，蘇醒神志和改善神經系統功能，并能改善微循環，促進新陳代謝，排除毒性產物，減輕腦水腫。本方法具有安全，方便特點，避免了感染及再發血腫等并發癥的可能，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.131

1672-2779（2010）-18-0171-02

2010-07-30）