血液灌流-透析串聯治療癲癇樣發作的觀察和護理

王金紅,曹紅梅

(江蘇省揚州市第一人民醫院血液凈化中心,江蘇揚州,225001)

慢性腎功能衰竭(CRF)患者中有65%合并有神經、精神系統損害[1],CRF合并中樞神經系統異常稱為尿毒癥腦病,它是尿毒癥患者常見的嚴重并發癥,當腎小球濾過率降低至正常10%以下時更易發生[2],目前其精確的病理生理機制仍然不很清楚。該病具有發病隱匿、病情危重、死亡率高的特點,早期發現,及時治療和護理,可及時改善癥狀,降低死亡率。本院對15例尿毒癥腦病致癲癇樣發作患者進行血液灌流(HP)加血液透析(HD)治療取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年8月～2009年2月共收治尿毒癥腦病致癲癇樣發作患者15例,其中男10例,女5例;年齡47～78歲,平均(56±11)歲;原發病為慢性腎小球腎炎6例,糖尿病腎病3例,高血壓腎損害3例,慢性腎盂腎炎 2例,先天性多囊腎1例,發生慢性腎功能衰竭病程21～41個月。本組中規律性透析(3次/周)6例,不規律性透析9例。

1.2 臨床表現

15例患者中8例表現為強直-陣攣發作,均呈間歇性發作,在發作間期神志不清;3例為復雜部分性發作,表現為四肢和(或)頭頸部小抽,有短暫意識喪失;3例表現為對外界反應淡漠、疲勞、記憶力減退、反應遲鈍;1例表現為煩躁不安、四肢亂動。所有的患者既往均無神經精神病史,在腎功能不全期間出現神經精神癥狀,經做腦電圖及腦部CT檢查,腦電圖檢查以低頻成份為主要表現,頭部CT檢查均為陰性,排除了一般精神癥狀及腦血管病。實驗室檢查肝功能正常,血糖波動在4.5～12.8 μ mol/L,電解質正常。

1.3 治療方法

所有患者均予以HP加HD治療及各種對癥處理。使用費森尤斯4008型血透機,選用珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的一次性HAl30型樹脂灌流器,串聯于CA-HP。150透析器之前,肝素0.8～1.0 mg/kg,然后追加12～14 mg/h,有出血傾向者使用低分子肝素。灌流時間2～2.5 h/次,撤下灌流器后繼續血液透析治療,共4～4.5 h,隔日1次,病情嚴重者連續做2次。癲癇樣發作癥狀明顯改善后改為1～2次/月,血液灌流治療。同時給予安定靜脈推注或微量泵泵入維持,魯米那肌肉注射控制頻繁大發作,口服卡馬西平、丙戊酸鈉等抗癲癇治療。常規控制血壓、血糖、糾正貧血,積極抗感染并補充足夠熱能。

2 結 果

13例患者進行聯合治療后癥狀改善,(輕者誘導透析4次,重者12次,平均8次),1例死于心衰,1例轉院治療。治療后尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)、甲狀旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)均比治療前顯著下降,血壓控制良好,患者的睡眠、飲食、皮膚瘙癢癥狀亦有明顯改善。生化結果見表1、2。

表1 單純血液透析治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較( ±s)

表1 單純血液透析治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較( ±s)

PTH(pg/L)β2-MG(nmol/L)Bun(mmol/L)Scr(μ mol/L)治療前 370±60 900±30.8 23.8±4.2 898±180治療后 310±58 302±18.2 13.7±4.3 347±84

表1結果顯示,單純血液透析治療前后PTH 、β2-MG 、Bun、Scr比較 ,治療后較治療前顯著降低(P<0.01)。

表2 血液灌流加血液透析聯合治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較( ±s)

表2 血液灌流加血液透析聯合治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較( ±s)

PTH(pg/L)β2-MG(nmol/L)Bun(mmol/L)Scr(μ mol/L)治療前 378±50 880±23.3 24.1±4.5 868±210治療后 252±34 263.6±20.3 12.8±2.3 313±78

表2結果顯示,聯合組治療前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比較,治療后較治療前均顯著降低(P<0.01)。

兩組患者治療后 PTH、β2-MG 、Bun、Scr比較,聯合治療組PTH、β2-MG降低程度顯著大于單純血液透析治療組(P<0.01)。而 Bun、Scr比較差別無統計學意義(P>0.05)。

3 護 理

3.1 癥狀護理

癲癇發作時以就地搶救為原則,保持呼吸道通暢,就地平臥,松開領口,頭偏向一側,牙墊從臼齒處放入,以防咬破舌頭。抽搐時切勿用力按壓患者肢體以防骨折,持續給氧,專人護理,及時觀察生命體征及病情變化。必要時,引血前靜脈推注安定10～20 mg,使患者鎮靜,保持引血順利。

3.2 飲食護理

由于長期營養狀態極差導致代謝障礙,加上癲癇發作體力消耗大,注重營養補充和糾正水、電解質紊亂。飲食以適宜熱量、適量的蛋白質[3]、低鹽、清淡為主,避免刺激性強的食物,同時注意一次進食不能太多,以免引起復發。

3.3 心理護理

患者癥狀緩解后對疾病有恐懼感,害怕再次發作,焦慮不安,或多次發作后感到自己會變成傻子等,對將來悲觀失望。此期特別需要護士的關心和重視,要多與患者聊天,轉移患者注意力,緩解患者緊張恐懼的心情。

3.4 血液凈化護理

嚴格無菌操作,防止感染;嚴格做好透析管道的護理,保持管道通路通暢,各個管路都要緊密連接,防止空氣栓塞;積極處理各種透析并發癥。

3.5 預防低血壓的發生

由于HP初期血容量減少,極易導致血壓下降,應適當給予一定量預沖液,加強巡視,灌流過程中采用心電監護,隨時觀察生命體征變化,發現異常及時處理。

3.6 凝血的觀察及護理

動靜脈穿刺成功后,立即推注首劑肝素,用量按1～2 mg/kg體重計算。治療過程中應密切觀察循環管道的血液顏色變化,動靜脈壺壁濾網有無凝血塊及小泡沫,動、靜脈壓力是否正常。充分和安全的抗凝是保證HP質量的關鍵,故肝素實現個體化,必要時采用低分子肝素抗凝;并保證充足的血流量,從而避免灌流器凝血。注意患者的保暖,同時強調HD-HP治療時室溫保持在25～28℃,透析液的溫度一般控制在37～37.5℃,以免溫度過低使灌流器凝血。

3.7 密切觀察有無出血傾向

血液灌流過程中,血小板的吸附可導致血小板減少癥。治療中和治療后密切觀察有無出血傾向,及時查血常規,以便及時補充或采取治療措施。

4 討 論

尿毒癥腦病其確切病因及發病機制尚存有爭議。一系列研究顯示,尿毒癥腦病的發生與某些中大分子物質(如PTH、β2-MG)在體內蓄積有關[4],PTH在尿毒癥腦病的發病機制中起著十分重要的作用[5]。PTH水平升高,可導致不正常的腦電圖、運動神經傳遞速度延長、周圍神經病變。這些功能的紊亂與PTH所致細胞內鈣升高有關,PTH能夠激活鈣離子通道,細胞內鈣離子升高導致線粒體內氧化受阻,ATP產生減少,導致神經系統功能異常。另外中分子物質β2-MG在體內潴留,抑制K-Na-ATP酶的活性,導致神經系統病變,故認為尿毒癥腦病是多種因素共同作用的結果[6]。充分有效的透析是治療尿毒癥腦病癲癇發作的關鍵[7],單純血液透析對小分子毒素如Bun、Scr等清除效果較好,但對分子量>500 Da的中分子毒素清除效果差。

血液灌流是借助體外循環,將血液引入裝有固態吸附劑的吸附罐內,以吸附清除某些內源性或外源性毒物,達到血液凈化目的的治療方法[8]。珠海麗珠HA-130型樹脂血液灌流器[9]的吸附劑為中性大孔樹脂,具有吸附容量大,吸附速度快、機械強度高以及很好的血液相容性的特點,同時具有相對特異性的吸附能力,主要吸附分子量為500～5 000 Da的物質。國內報道,越來越多的臨床觀察證實,血液灌流能顯著清除患者體內PTH、β2-MG,同時患者的睡眠、皮膚搔癢等癥狀均有不同程度改善[10]。本文結果顯示,15例尿毒癥腦病患者,運用HD聯合HP治療取得了滿意療效,對PTH、β2-MG等中分子物質的清除較單純HD有更加顯著的療效,表明使用珠海麗珠HA一130型樹脂血液灌流器作為尿毒癥腦病致癲癇樣發作的常規輔助性治療是可行的。

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