加速康復外科理念在食管癌術后早期腸內營養中的應用及護理

周建萍,張蘭鳳,杭小平

(江蘇省南通市腫瘤醫院胸外科,江蘇南通,226361)

加速康復外科(FTS)理念最早于20世紀90年代由丹麥的外科醫生Kehlet提出[1],又稱之為術后促進康復的程序(ERAS),目的主要是盡力降低手術治療對患者引起的應激反應,加速患者康復[2-3]。食管癌患者由于不同程度的吞咽困難而出現營養不良、水電解質失衡,術前常處于熱量不足和負氮平衡狀態[4],加上食管癌手術創傷大,術后禁食、持續胃腸減壓,更易引起電解質的丟失及營養缺乏。根據加速康復外科理念,食管癌術后早期腸內營養,符合正常生理需要,能促進胃腸功能早日恢復,降低并發癥的發生,提高治愈率[5-6]。現將加速康復外科理念在食管癌術后早期腸內營養中的應用及護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年7月至2010年 7月,選取80例同期住院食管癌適合手術治療的患者,男56例,女24例,年齡44～69歲,平均 59.6歲,兩組患者年齡<70歲,無嚴重心肺疾病,無內分泌及代謝疾病,術前未進行放化療。將患者隨機分為觀察組和對照組各40例,兩組年齡、體質量、病情比較,差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 材料

胃管和空腸營養管:胃管為揚州市邗江康寧醫療器械廠生產的16號一次性硅膠胃管;空腸營養管為帶鋼絲芯的復爾凱牌CH10鼻腸管(外徑3.33 mm)。

營養液輸入管:采用一次性營養液輸入管連接空腸營養管,并作醒目標識,避免與靜脈輸液管混淆。

控速控溫器:采用輸液泵控制滴速,SH-A型輸液恒溫器控制溫度。

營養液:使用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產的整蛋白纖維型腸內營養混懸液-TP1能全力),規格為 500 mL/瓶,其營養成份為:每 500 g產品含蛋白質20 g、脂肪19.5 g、碳水化合物61.58 g及多種維生素和礦物質成份,pH值6.6。

1.3 方法

對照組采用常規方法護理,術后常規胃腸減壓未采取留置十二腸營養管。觀察組采用FTS理念,在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法減少手術應激及并發癥的措施,同時,早期營養管內滴注腸內營養液,具體如下。

置管方法:術前30 min在基礎麻醉下將營養管管尖插入胃管側孔,一并在患者同一側鼻孔插入胃內。具體方法同普通胃管置入法。在手術臺上吻合完畢,由手術醫生分別將胃管放入胃底部,營養管放置于空腸上段,距Treitz韌帶遠端20 cm拔除鋼絲芯,置管完成。

固定方法:用3 M 彈力膠布剪成“Y形”將胃管和營養管一同固定于鼻翼,胃管連接負壓器,用別針將負壓器及營養管固定于胸前。

評價方法:觀察兩組患者術后體質量下降情況、住院費用、腹脹、嘔吐、胃排空障礙、吻合口瘺、肺部感染、心律失常、10日內再次返院等情況。

統計學分析:所有數據應用SPSS 14.0進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

1.4 結果

兩組患者均臨床治愈出院,術后體質量下降(kg)及住院費用情況較見表1,術后并發癥發生情況見表2。觀察組腹脹、嘔吐、胃排空障礙、吻合口瘺、肺部感染、心律失常、10 d內再次返院共為20%(8/40),低于對照組的60%(24/40),差異有統計學意義。

表1 兩組術后各項觀察指標比較( ±s)

表1 兩組術后各項觀察指標比較( ±s)

與對照組比較,P<0.01。

組別 例數 體質量下降(kg)住院費用(元)對照組 40 4.60±0.96 32768.5±4925.9觀察組 40 1.52±0.41 27847.3±2745.5

表2 兩組術后并發癥發生率比較(例)

2 護 理

2.1 心理護理

預防性心理護理:大多數患者及家屬只重視手術是否成功而對術后早期營養支持的意義不甚了解,根據患者的年齡、性別、文化程度,有針對性地做好心理護理,耐心講解與疾病相關的知識,特別是與手術相關的問題,說明術后的早期營養支持方法,留置胃管及營養管的重要性以及早期腸內管飼的必要性,消除患者的疑慮和恐懼。

支持性心理干預:告知患者術后早期營養支持的優越性,講解在一側鼻孔留置2條管道,會感覺不適,但護理者會采取有效的措施緩解不適,使患者愿意接受。并介紹已經康復的病例,鼓勵患者打消顧慮,增強戰勝疾病的信心。

2.2 營養管的護理

防止營養管的脫落:安置患者合適體位,患者未清醒前平臥位,頭偏向一側,全麻清醒且血壓平穩可改為半臥位,再次講解營養管留置的重要性,夜間加強巡視,觀察其是否在位通暢,防止睡眠時不慎將營養管拔出。

妥善固定營養管:每日更換1次固定營養管的3 M彈力膠布;肛門排氣后拔除胃管,同時妥善固定營養管;翻身、拍背時先安置好營養管,每班床頭交接營養管長度,保證營養管在位。

防止營養管的堵塞:術后6 h用溫生理鹽水20 mL沖洗營養管;每次灌注前后用溫生理鹽水30～50 mL沖洗營養管;掌握灌注藥物、灌注液的酸堿性、配伍禁忌,以防營養管堵塞。

2.3 早期促進腸蠕動的方法

術后第1天,注射器接空腸營養管回抽到有黃色液體,確保空腸管在空腸內。將扶正理氣湯30 mL經營養管滴注,滴速為20～30 mL/h,溫度控制在38～40℃,1次/d,至腸功能恢復。

術后第1天開始每天按摩雙側足三里2次,由同一操作者對患者進行雙側足三里穴位按摩,5 min/次,按壓15～20次/min,以局部感覺酸、麻、脹為宜,同樣方法按摩對側。

協助患者制定早期活動計劃,術后第1天床上活動,術后第2天指導患者床邊活動,循序漸進增加活動量。

2.4 早期腸內營養的實施

嚴格掌握腸內營養的“三度原則”,即溫度、速度、濃度;遵循循序漸進的原則,由少到多,由慢到快,由稀到濃[7-8]。

腸內營養液的溫度:用加熱器將營養液的溫度控制在38～40℃為宜,以防溫度過低引起患者痙攣性腹痛、腹瀉,溫度過高而致消化道粘膜受損。

腸內營養液輸入的速度:使用輸液泵勻速灌注,開始灌注速度小于30 mL/h,輸注過程中,觀察患者無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不適,次日調至60～80 mL/h,以后根據患者情況逐漸加快輸注速度,可達100～120 mL/h。

腸內營養液的量:術后第1天經營養管滴注5%葡萄糖氯化鈉 500 mL,術后第2天能全力500 mL,術后第3天能全力1 000 mL,術后第5天能全力1 500～2 000 mL達全量,以后均按全量給入,營養支持共7 d。給予的總熱量為104.60～125.52 kJ/(kg·d),其中氮為 0.15～0.2 g/kg,能滿足患者的體能和術后恢復所需的熱卡。每天不足的水、電解質經靜脈途徑補入。術后第6天患者進流質飲食,若無特殊,則可拔除空腸營養管。如果患者進食后出現胸痛或胸管有胃液引出,考慮吻合口瘺的發生可能,則繼續開放胃管引流,繼續空腸營養,這樣可避免空腸造瘺再次手術,減輕患者痛苦。

2.5 口腔護理

術后患者一側鼻孔留置2條管道,加之咳嗽、咳痰,禁食、禁水,導致口腔黏膜干燥,咽部疼痛不適。每天口腔護理兩次,霧化吸入兩次,指導患者深呼吸以緩解惡心、嘔吐等不適。

2.6 預防早期腸內營養所致并發癥

誤吸:吸人性肺炎是腸內營養患者最嚴重的并發癥[9-11]。滴液時將患者置于半臥位,隨時注意觀察腸鳴音情況,避免胃潴留,對誤吸的預防有一定的幫助。如果發現患者誤吸,應立即停止滴液,迅速從氣管內吸出液體,同時鼓勵患者用力咳嗽,必要時行氣管鏡檢查以清除氣管內異物,并及時使用廣譜抗生素治療。

腹脹:與術后早期患者結腸功能尚未恢復有關。患者自覺腹脹時,找出腹脹的原因,如是否總量過多或單位時間內滴注速度過快,如為總量過多,可適當減少管飼總量或暫停管飼1～2 h,減慢輸注速度,腹脹可以緩解。

腹瀉:腹瀉發生的主要原因是營養液滲透壓過高、輸注速度過快、溫度過低、脂肪吸收不良等。明確腹瀉的原因,采取控制滴液速度,從低濃度、低劑量開始,逐漸加量,保持適宜的溫度等措施均可有效避免或減少腹瀉的發生。

3 討 論

外科患者術后腸內營養支持被認為是首選途徑[12-15]。近年來,隨著對腸道在外科應激中的地位的認識以及胃腸道動力學研究的深入,術后早期腸內營養的開展受到廣泛的重視。食管癌患者術前由于吞咽困難、基礎代謝增高、精神情緒等因素常伴有營養不良,且手術創傷后的一系列代謝反應更加重了患者營養不良的程度。因此,早期腸內營養支持對維持術后機體正常代謝、功能恢復及減少術后并發癥有重要意義。傳統觀念認為,消化道術后胃腸功能的恢復在術后72 h左右,腸內營養的給予也在術后3 d左右開始。Page等人研究表明[16],消化道手術后腸道麻痹僅局限于胃和結腸,小腸的蠕動和吸收功能在術后6 h左右即已恢復,術后6～12 h就可以接受營養物的輸注。由于早期輸注營養物,患者容易發生腹脹。故采用早期促進腸蠕動的方法,可明顯減輕腹脹的發生。本組患者在術后管喂2～4天后,就可以解出稀大便,同時排氣,且術后腹脹、嘔吐等并發癥未有增加。

腸內營養符合正常生理特點,具有氮利用率高,維護腸黏膜屏障功能完整,促進胃腸功能恢復等優點,減輕腹脹還可防止腸黏膜萎縮,預防創傷應激時腸道菌群的改變,降低感染率,減少應激性胃腸道出血的發生率,有利于吻合口水腫、瘺、術后胃功能性排空延遲綜合征的防治[5],從而降低并發癥的發生率,同時經濟方便,又能保證患者術后早期經消化道攝取營養,促進腸功能恢復,縮短住院時間,所需費用少,其臨床應用簡單、安全[17]。本組患者實驗組與對照組相比術后腸功能恢復時間提前,另外通過腸內補充足量的水份、熱量、蛋白質、微量元素等,減少靜脈輸液量及靜脈炎的發生,本組患者的輸液量較對照組明顯減少。同時,患者有更多的時間下床活動,促進腸蠕動,減少并發癥,有利于患者術后的恢復。故食管癌術后早期營養支持是患者術后早期恢復、傷口早期愈合的必要保證。

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