鉬靶與MRI動態增強在乳腺腫瘤良、惡性鑒別中的價值對比

尹肖睿,王德杭,夏 巍

(1.南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇南京,210009;2.江蘇省蘇北人民醫院影像科,江蘇揚州,225001)

隨著粉紅絲帶乳腺癌防治活動在全國各地的廣泛開展,關愛女性、關愛乳腺已經成為社會共同關注的問題。乳腺疾病的良、惡性鑒別診斷在臨床工作中顯得尤為重要,作為乳腺普查的首選檢查方法,全數字化鉬靶以其方便、快捷、高清晰度以及強大的后處理功能等在乳腺疾病診斷中起著不可替代的作用,而磁共振動態增強(MRI-DCE)是MRI檢查中最成熟和最重要的方法,在乳腺癌分期、制定治療方案等方面也可發揮作用[1],本研究以手術病理為對照,探討和比較全數字化鉬靶和MRI-DCE在乳腺疾病良、惡性鑒別診斷中的價值,旨在提高乳腺疾病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取我院在2007年10月～2009年10月期間經病理證實的同時行鉬靶和MRI-DCE檢查的患者37例,年齡29～68歲,中位年齡43.5歲。37例患者中有12例患者主述雙側乳腺脹痛,有15例可捫及乳腺結節,有6例有乳頭溢液,有2例患者乳頭溢血,有3例患者有乳頭凹陷,其中1例患者追隨病史為先天性雙側乳頭凹陷,所有病例均避開哺乳期,且都選擇在月經后3-5天行鉬靶檢查,5 d后行MRI-DCE檢查。

1.2 儀器和方法

①FFDM檢查:全數字化鉬靶采用美國GE公司最新Senographe 2000D型全野數字化鉬銠雙靶乳腺攝影機,拍攝的常規體位均為頭尾位(CC位)和內外側斜位(MLO),由兩名攝片經驗豐富的技術員參與拍攝,必要時加照側位片(ML)或局部加壓放大攝片。

②MRI-DCE檢查:磁共振動態增強檢查同樣使用GE公司的1.5T超導型磁共振掃描儀,檢查采用俯臥位,選用雙側乳腺相控陣表面線圈。掃描序列:使用快速小角度激發(FLASH)動態增強掃描序列成像:TR 5.2 ms,TE 17 ms,反轉角度為25°。視野 300 mm×330 mm,矩陣 180×256,層厚2～3 mm,間隔1.0 mm～1.2 mm。先行平掃,經肘靜脈注入對比劑后立即連續重復6次掃描,每次采集時間23 S,間隔60 S,分別于注射后1,2,3,4,5,6 min各重復掃描1次。

2 診斷標準

2.1 FFDM 良、惡性鑒別診斷標準

惡性腫瘤的特征有:①病灶的密度明顯高于周圍正常組織密度,且不均勻。②病灶形態不規則,邊界欠清楚,部分有明顯長短不一毛刺。③鈣化多為多形性簇狀鈣化,如呈桿狀、叉狀、針尖狀等,可在病灶內或病灶周圍,或僅可見鈣化而沒有明顯腫塊影。④患側血管增粗,由于左側血管生理情況下就較右側粗,有研究顯示左側血管與右側直徑比為4:1以上常高度提示惡性,而右側血管較左側粗,則應該警惕。⑤一般中晚期患者會出現乳頭回縮,乳暈、皮膚增厚等征象。⑥腋下淋巴結密度高,且淋巴結門消失會高度提示轉移。相反,形態規則、邊界清楚、光整、密度沒有明顯增高、無鈣化或是散在斑片狀、圈狀鈣化,血管對稱,腋下淋巴結門可見,則提示良性病灶。依據美國BI-RADS系統[2],對所有的病例進行分級評估,再與病理結果相對照,從而計算良、惡性病例的敏感性、特異性及準確性。

2.2 MRI-DCE診斷標準

2.2.1 MRI-DCE觀察參數:①時間信號強度曲線,Kuhl等[3]將其分為三型:Ⅰ型,流入型,即持續上升型,呈漸進性強化;Ⅱ型,平臺型,早期明顯強化,中晚期維持在峰值上下10%左右;Ⅲ型,流出型,即快進快出型,早期迅速強化后又迅速下降。②早期強化率用公式:(SIc-SI)/SI×100%,SI為增強前病灶的信號強度,SIc為增強后60 s內的信號強度。(3)病灶的邊緣,分為邊緣光整、邊緣光整。④病灶的形狀:a.圓形、橢圓形;b.分葉狀;c.不規則、樹枝狀。

2.2.2 診斷標準:根據增強后病灶的形狀和邊緣并結合國外的評分標準[4],制定以下的評分規則:①T IC流入型多考慮為良性病灶,0分;TIC平臺型良、惡性均有體現,1分,TIC流出型多考慮為惡性病灶[5],2分。②早期強化率<60%,0分;60%≤早期強化率<80%,1分;早期強化率≥80%,2分。③邊緣光整,0分;邊界毛糙,1分。④病灶的形狀,圓形、橢圓形,0分;分葉狀,1分;不規則、樹枝狀,2分。綜合以上分值≤3分的考慮良性病變,BI-RADS評級3級以下;分值≥4分的,BI-RADS評級4A級以上,考慮惡性病變。

2.3 統計分析

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析,運用Fisher檢驗和t檢驗進行數據分析,P<0.05有顯著差異。

以上病例鉬靶檢查診斷結果均由2名專業方向為乳腺的高年資醫師給出,并由此與病理結果相對照,分別計算各自敏感性、特異性和準確性。

3 結 果

3.1 病理結果

39例患者均行術中活檢或定位穿刺活檢,其中惡性22例,導管原位癌4例,浸潤性導管癌16例,浸潤性小葉癌1例,粘液腺癌1例,良性17例,纖維腺瘤6例,積乳囊腫1例,纖維囊腫2例,脂肪瘤1例,乳腺增生4例,乳腺囊性增生癥1例,導管內乳頭狀瘤2例。

3.2 FFDM 診斷結果

39例患者中良性病變即3級以下的病變共15例,惡性即4A級以上的病變共24例。與病理結果對照,見表1,計算FFDM的診斷敏感性為80.00%(12/15),特異性為79.17%(19/24),準確性為79.48%(31/39)。

3.3 MRI-DCE診斷結果

39例患者中良性病變 17例,惡性病變22例,對照病理,見表1,計算得到MRI-DCE的診斷敏感性為 88.23%(15/17)、特異性90.91%(22/24)、準確性為89.74%(35/39)。

表1

4 討 論

4.1 FFDM 表現及診斷特性

4.1.1 FFDM形態學表現 局部密度增高,且呈向心性1例,術后證實為黏液腺癌;單純結節/腫塊,邊界光滑,密度高且均勻共6例,其中2例為囊腫,4例為纖維腺瘤;腫塊伴周圍毛刺、分葉12例均為浸潤性導管癌;腫塊伴簇狀多形性鈣化3例為浸潤性導管癌;腫塊呈低密度,邊界光滑7例,其中1例為囊腫,1例為脂肪瘤;腫塊密度不均,伴斑片狀粗大鈣化,邊界光滑2例,其中2例纖維腺瘤,1例乳腺增生;單純簇狀多形性鈣化,結構扭曲,血管增粗3例均為導管內原位癌;腺體呈斑片狀增生伴/不伴導管增生6例,均為乳腺增生癥,腺體結構扭曲4例,1例粘液腺癌,1例浸潤性導管癌,1例導管內原位癌,1例浸潤性小葉癌。

4.1.2 FFDM診斷優勢:①能夠清楚的顯示微小的鈣化灶,39例中19例均能見到簇狀分布的鈣化灶,其中6例為單純鈣化灶不伴腫塊/結節影,鈣化形態多樣,呈針尖樣、泥沙樣、叉狀、桿狀或混合存在,鈣化較細,最小可達0.1 mm,據研究表明乳腺癌約 50%以上以微小鈣化灶為特征[6],而在所謂“隱形乳腺癌”中,至少有50%～60%是單獨憑借鈣化而作出診斷[7]。Fischer[8]報道過FFDM對簇狀微小鈣化的敏感度為95%,本組病理也證實了其顯示微細鈣化的高敏感性。這對于導管內原位癌及臨床觸診隱形的乳腺癌的診斷有極為重要的意義。②操作簡便、快捷。為公認的檢測早期乳腺癌有效的方法之一[9]。③腫塊的大小。乳癌在FFDM上測得的腫塊直徑小于臨床測量,常是診斷的重要參考依據[10]。

4.1.3 FFDM診斷缺點:①局灶性致密影,是最易漏診和忽視的征象,特別是乳腺本身為致密性乳腺時,可以是乳癌最早的征象,特別是進展性局灶致密影應提示惡性可能[11]。②由于其二維成像,組織重疊的特點,對病灶邊緣顯示的信息減少。③對病變的組織結構、血流動力學不能顯示。④對人體的輻射仍然存在。

4.2 MRI-DCE的表現及診斷優勢

4.2.1 早期增強率:有文獻報道,盡管良、惡性病變早期增強率之間有顯著性差異,但兩者的早期增強率范圍有重疊[12],本組病例中,有3例良性病灶增強率大于90%,5例惡性患者增強率小于60%,與報道相符合。

4.2.2 TIC曲線類型:TIC曲線在乳腺良、惡性鑒別中起著很重要的作用[13]。病灶強化的作用因素包括血管通透性、對比劑彌散速率、腫瘤組織間隙結構等,這些物理、生理特性決定了病灶的強化特點,有助于良惡性鑒別[14]。惡性腫瘤的高代謝生長方式導致的病灶周圍微血管密度增高,血管內皮不成熟、血管通透性高等使得強化表現出快進快出的強化,即Ⅲ型,本組病例中,18例患者為Ⅲ型即流出型,16例為惡性病灶;而良性血供不密集,表現為慢進慢出,即 I型,本組14例患者為I型,即持續增強型,11例為良性;其余7例為Ⅱ型,即平臺型,其中4例為良性,3例為惡性。本組病例中1例粘液腺癌由于血供較少,表現為Ⅰ型曲線,另外一例由于病灶體積較小,血供缺少,也表現為I型。而導管內乳頭狀瘤由于內皮細胞過度形成,曲線呈Ⅲ型。因此雖然TIC曲線有較高的敏感性和特異性,但是僅靠曲線類型來診斷會出現假陽性,必須要其他因素綜合考慮。

4.2.3 病變的形狀和邊緣:磁共振動態增強一般良性病灶形態呈圓形和橢圓形,邊緣光整,邊界清楚,而惡性病灶一般呈不規則形、分葉狀,邊緣欠光整,邊界模糊,本組病例有2例良性病灶邊界欠清,有3例惡性病灶邊界清楚,所以在由病灶形狀和邊緣診斷良惡性病變時應該結合其他因素綜合診斷。

除此之外,MRI檢查對微鈣化的顯示欠佳,微小鈣化灶是癌細胞牛長的產物,癌細胞生長迅速,單純細胞周圍的組織液難以維持癌細胞生長所需的營養條件,必然導致其周圍的血管增生[15],因此,MRI雖然難以發現微小鈣化灶,但癌腫早期豐富的血管生成所導致的病灶明顯強化及所形成的增強MRI圖像形態學及信號特點均會有助于診斷。

將MRI-DCE以上幾個因素綜合起來,敏感性和特異性較鉬靶檢查有所提高,特別是特異性有顯著差異,在鉬靶的基礎之上,選擇性的聯合MRI-DCE檢查,可以提高良、惡性病變的準確性,從而降低活檢率,提高病者的生活質量。

[1]Schnall MD,Blume J,Bluemke DA,et a1.Diag nostic architectural and dynamic features at breast M R imaging:multicenter study[J].Radiology,2006,238:42.

[2]Reston VA.BI-RADS Arlas(4th ed)[M].Chigago:American College of Radiology,2003:196.

[3]Kuhl CK,Mielcarek P,Klaschik S,et al.Are signal time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions in dynamic breast MR imaging[J].Radiology,1999,211(1):101.

[4]Sardanelli F,Giuseppetti GM,Panizza P,et al.Sensitivity of M RI versus mammography for detecting foci of multifocal,multicentric breast cancer in fatty and dense breasts using the whole-breast pathologic examination as a gold standard.AJR,2004,183:1149.

[5]M acura KJ,Ouwerkerk R,Jacobs MA,et al.Patterns of enhancement on breast M R images:inte-rpretation and imaging pitfalls[J].RadioGraphics,2006,26:1719.

[6]肖螢,伍瑛,羅慧.鈣化灶在超聲診斷乳腺腫塊中的意義[J].醫學臨床研究,2004,21(3):233.

[7]鮑潤賢.中華影像醫學乳腺卷[M].北京:人民衛生出版社,2002:68.

[8]Fischer U,Baum F,Obenauer S,et al.Comparative Study in Patients with Microcalcific ations:Full-field Digital Mammography vs Screen-film Mammography[J].Eur,Radiol,2002,12(11):2679.

[9]John M,Lewin MD,Carl J,et al.Digital mammography[J].Radiol Clin North Am,2004,42(5):871.

[10]林薇,廖玲,蘇丹柯.早期乳腺癌的X線診斷進展[J].中國誤診學雜志,2008,8(25):6060.

[11]Jessica WT,Edward A.The probably benign assessment[J].Radiol Clinc North Am,2007,45(5):773.

[12]楊開顏,蔣濤,等.動態增強磁共振成像與磁共振波譜在鑒別乳腺良惡性腫瘤中的價值比較[J].實用放射學雜志,2008,8(24):1090.

[13]Narisada H,Aoki T,Sasaguri T,et al.Correlation between numeric gadolinium-enhanced dyn-amic MRI ratios and prognostic factors and histologic type of breast carcinoma[J].AJR,2006,187:297.

[14]Kuhl C.T he current status of breast M R imging.Radiology,2007,244:356.

[15]FoumierLs,NovikovV,Lucidi V.M Rmonitoring of eyekxJxygenase-2 inhibition of angiogenesis in B human breast cancer model in rats[J].Radiology,2007.243:105.