葉酸糾正高同型半胱氨酸血癥對良性小動脈腎硬化癥的腎臟保護作用

何雪晴,馮 曦,龔蘇飛

(南京醫科大學附屬常州二院腎內科,江蘇常州,213003)

良性小動脈腎硬化癥(BANS)是原發性高血壓最常見的靶器官損害之一,臨床主要表現為蛋白尿及腎功能受損。隨著高血壓患病率逐年上升,BANS已逐漸成為終末期腎衰竭的常見原因。近年的研究表明,高同型半胱氨酸血癥(HHCYM)與高血壓關系密切,且可能參與靶器官損害的發生發展過程。本文通過測定40例BANS病人服用葉酸前后血漿同型半胱氨酸(Hcy)、24 h尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)及血清肌酐(Scr)的變化,探討Hcy在BANS發生發展中的作用及葉酸在BANS防治中的意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 BANS 組:共40例,男 22例 ,女 18例 ;年齡48～75歲,平均(63.23±6.56歲);病程4～15年,平均(6.73±5.14)年。均為我院專科門診治療或病房住院病人,符合BANS臨床診斷標準[1],Scr測定在正常范圍,并除外繼發性高血壓、腎臟原發性疾病、感染性疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、腫瘤、白血病等。

1.1.2 正常對照組:共40例,男21例,女19例;年齡45～76歲,平均(62.12±7.89歲)。為我院體檢中心健康體檢者。

所有對象近3個月未應用葉酸、維生素B12、維生素B6、利尿劑等藥物。

1.2 研究方法

所有對象受試前3天限制進食奶酪、海產品等高蛋氨酸食品,全自動生化分析儀測定24 h尿蛋白、Scr,化學發光法檢測血漿 Hcy、葉酸、VitB12,放射免疫法測定UAER。BANS組病人開始口服葉酸 5 mg/次,每日3次,3個月后,復查上述指標。

2 結 果

2.1 治療前2組血漿Hcy、葉酸比較

治療前BANS組血漿Hcy顯著高于正常對照組(P<0.01);而2組間葉酸水平無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 治療前2組血Hcy、葉酸比較( ±s)

表1 治療前2組血Hcy、葉酸比較( ±s)

組別 n Hcy(umol/L)葉酸(ng/mL)對照組 40例 10.32±4.36 8.95±5.49 BANS組 40例 24.45±5.71 10.11±3.47

2.2 治療前后BANS組各檢測指標結果比較

與治療前相比,治療3個月后,BANS病人血漿 Hcy、24 h 尿蛋白、UAER、Scr均顯著下降;血漿葉酸水平顯著升高;而維生素B12水平無變化。見表2。

表2 BANS病人服用葉酸治療前后各檢測指標的變化( ±s)

表2 BANS病人服用葉酸治療前后各檢測指標的變化( ±s)

時間 n Hcy(umol/L)葉酸(ng/mL)VitB12(pg/mL)24 h尿蛋白(g/d)UAER(μ g/min)Scr(μ mol/L)治療前 40例 24.45±5.71 10.11±3.47 547.43±225.87 0.39±0.11 126.45±12.27 97.29±11.43治療后 40例 18.23±4.52 13.18±3.76 538.79±219.17 0.20±0.09 47.55±13.16 89.42±10.85

2.3 相關分析結果

BANS病人服用葉酸前血漿Hcy水平與24 h尿蛋白、UAER、Scr呈顯著正相關(P<0.05),與病人年齡、病程、葉酸、維生素B12間均無顯著相關性(P>0.05)。

3 討 論

BANS的發病機制目前認為是在神經、內分泌、旁分泌等多種因素的作用下,高血壓與腎臟持續相互作用,導致血管內皮細胞、系膜細胞、腎小球上皮細胞等出現生物學異常最終可導致腎小球硬化及腎小管間質損害。

Hcy是人體內一種含硫非必需氨基酸,是甲硫氨酸循環代謝通路上的產物,被認為是血管病較強、獨立、級聯性的危險因子。美國第3次全國健康和營養調查結果的橫斷面研究顯示,在調整心血管疾病的危險因子后,Hcy與高血壓具有獨立的正相關性,在正常值的基礎上Hcy每升高5 μ mol/L,舒張壓及收縮壓在男性分別增加0.5和0.7 mmHg,女性則為0.7和1.2 mmHg。Lim等發現,隨著Hcy水平增加,女性患高血壓的危險性增加5倍,男性增加2倍,認為高水平的Hcy可增加發生高血壓的危險性[2]。此外多項研究結果均表明,高血壓患者不僅存在高同型半胱氨酸血癥,且高同型半胱氨酸血癥嚴重程度與靶器官損害程度呈正相關[3]。血漿Hcy水平升高會加重高血壓對血管的損害,進而容易發生靶器官損害。

本文研究結果顯示,BANS病人血Hcy水平較正常對照組顯著升高,但血葉酸水平并無下降,相關分析表明,升高的血Hcy與Scr、24 h尿蛋白、UAER呈顯著正相關,而與病人血葉酸水平、維生素B12水平、年齡、病程等無相關關系,因此認為Hcy可能參與了良性小動脈腎硬化癥發生發展過程,參與了腎臟的損傷、尿蛋白的形成。其機制可能是通過損傷血管內皮細胞并使其釋放致病性內皮因子、誘導氧化應激和炎癥反應、刺激血管平滑肌細胞增殖和膠原合成、增加血小板的粘附聚集、引起和促進血管硬化及血栓形成等[4]。

葉酸在Hcy代謝過程中提供甲基,使Hcy重新生成甲硫氨酸。BELLAMY等的研究結果表明,口服葉酸可以改善高Hcy血癥病人的血管內皮功能,使內皮依賴性的血管舒張功能得以改善[5]。體外試驗也證實,葉酸可在一定程度上逆轉Hcy對血管內皮的損傷。本文結果顯示,盡管BANS病人血葉酸水平不低,但補充外源性葉酸治療后,血葉酸水平顯著升高而Hcy水平顯著下降,同時病人的Scr、24 h尿蛋白、UAER水平也顯著下降,提示良性小動脈腎硬化癥病人即使血漿葉酸水平不低,口服補充后仍可通過其血漿水平的升高使Hcy降低,繼而減輕Hcy的腎臟損傷作用,從而改善腎小球濾過率,減少蛋白尿,減輕腎小血管硬化,延緩腎臟損害的進展。在整個治療過程中,病人對本文使用的劑量均有很好耐受性,未發現明顯的副作用,認為補充葉酸可作為良性小動脈腎硬化癥的防治措施之一。

葉酸可恢復四氫生物喋呤的生物活性,促進一氧化氮合酶合成一氧化氮,減少活性氧產生[6-7];直接或間接發揮抗氧化作用,增強細胞的氧化防御功能[8];吸煙者給予葉酸能顯著降低血漿中纖維蛋白原和D-二聚體的濃度[9];這些可在缺乏高同型半胱氨酸血癥的情況下產生,表明葉酸還能通過與降低同型半胱氨酸無關的多種機制發揮保護作用,這些機制是否參與葉酸對良性小動脈腎硬化癥的腎保護,有待進一步研究。

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