連續腹膜透析在尿毒癥合并多臟器功能衰竭中的臨床應用

蔡 彥

(江蘇省武警總隊醫院腎內科,江蘇揚州,225001)

作者應用連續腹膜透析治療尿毒癥合并多臟器功能衰竭11例,現報告如下。

1 資料及方法

本組16例中男10例,女 6例,年齡 20～83歲,平均57歲。所有患者都在ICU及CCU監護室接受治療。引發多臟器功能障礙綜合征的基本病因:內科疾病心腦血管 6例,呼吸系統5例,內分泌系統5例。

儀器設備:Homechice自動腹膜透析機及配套腹透管路均為Baxter醫療有限公司產品,1次可同時裝卸4袋容量5 000 mL腹膜透析液,為美國百特公司產品。

使用自動腹膜透析(APD)機,腹透開始1～2 d,透析交換 1次/1～2 h,2 000 mL/次,3 d后患者癥狀明顯緩解,腎功能等各項指標好轉,即調整腹透機液體交換量設定為1 000～1 500mL/次,交換1次/2～4 h,無異常情況時5 d更換1次腹透機專用透析管路,共治療10 d后改為持續性不臥床腹膜透析(CAPD)。全部治療程序均使用自動腹膜透析機于床旁自動完成,每天裝卸腹透液只需2～3次。

觀察指標:患者治療前后每日入量、尿量、腹透超濾量變化,及腹透前后肌酐、尿素氮、電解質、碳酸氫根等。

2 結 果

全部病例經APD搶救成功13例,死亡3例,總死亡率為18.8%。治療前后SCr、BUN、K+、Na+、pH 、HCO3-值見表 1。

表1 治療前后 SCr、BUN、K+、Na+、pH、HC O3-比較

3 討 論

多器官功能障礙綜合征(MODS)是嚴重創傷或感染后,同時或序貫出現的2個或2個以上系統器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征。其病死率高達50%以上,當涉及4個及4個以上的器官功能不全者其死亡率更是高達 100%[1-3]。MODS患者心血管功能不穩定,水電解質紊亂,酸堿失衡,處于高分解高容量負荷狀態,如果同時合并腎功能不全,患者藥物及營養支持治療不能順利進行,只能進行血液凈化治療[4-5]。傳統血液透析會導致血液滲透壓快速改變,不利于體內液體清除,且易加重病情。連續血液凈化治療接近腎臟生理,同時因其可在床邊進行,具有能緩慢清除體內水份及溶質,保證循環的穩定性,維持重要器官的血液灌注,有效控制高分解代謝,維持水電解質和酸堿平衡等優勢,可以為患者的藥物及營養支持治療創造條件[6-7]。目前已逐漸被廣泛應用于臨床。該治療包括腹膜透析(PD)和持續性血液透析或濾過(CRRT)等多種形式。后者已經被證實在救治多臟器功能衰竭的患者中具有重要意義[8-10],但近年來國際上應用APD治療發展同樣比較迅速。它的優點在于:①APD提供24 h持續透析,不斷清除循環中存在的毒素或中分子物質,穩定的控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝。保證透析的充分性,更好的保護殘余腎功能;②APD不需抗凝,減少出血的風險,更適于有出血傾向的患者[11],同時APD治療較少引起失衡;③APD機可更加方便的控制腹膜通透性高患者的透析超濾量[12],并能根據患者實際情況給予相應的營養支持治療;④機器操作方便,并能實施自動監控及加溫;⑤并發癥的發病率低[13]。

通過對16例患者使用APD技術治療的實際效果作者獲得以下體會:①APD能較好地減輕機體容量負荷。慢性腎衰竭患者同時合并心臟功能減退時,容量平衡至關重要,大多數患者既需要得到充分的靜脈營養支持。同時又要兼顧容量負荷。應用APD機治療設定參數,可控制出入量,能夠相對準確地調整容量平衡。本組6例循環系統疾病患者在使用腹膜透析治療后均使心臟負擔減輕,心功能得到改善即充分體現這一點。②APD能盡早清除體內毒素,使毒素造成的體內各臟器的病變減輕,減少各臟器的并發癥;表現在本組患者治療后BUN、Cr均有明顯下降。③APD治療能有效糾正患者血電解質及酸堿平衡紊亂,本組16例患者有12例在透析前存在高血鉀現象,其中有1例最高為7.4 mmoL/L,在APD治療1～2 d后高鉀血癥狀均得到明顯改善;④對于嚴重氮質血癥和高分解代謝狀態的患者,APD可提供短時連續透析,還可根據液體平衡,調整超濾量,按需要提供營養物質以減少體內蛋白分解以及積極控制感染等并發癥,保證內環境的穩定。

但在使用過程中作者同樣注意到APD治療存在的問題,主要有:①對于嚴重水鈉潴留、心衰明顯、急需增加脫水量的患者.往往要調整腹透濃度。但國內市場現有腹透液多為葡萄糖溶液,針對這類患者要選用2.5%或4.25%的葡萄糖腹透液,在應用過程中患者極易出現血糖升高,部分患者必須監測血糖,或應用降糖藥物對癥治療。②APD治療對無高分解狀態患者應注意低鉀血癥的發生,特別是在糾正代謝性酸中毒之后.本組患者中有2例在治療后1天出現低鉀血癥,通過腹透液中補充鉀劑及口服補鉀后恢復。故實際治療中應注意監測血清鉀及心電圖,當血鉀低于3.5 mmoL/L時,可在透析液中加入10%的氯化鉀4～6 mL/L進行調整。③本組患者中存在終末期糖尿病腎病患者,糖尿病患者大多免疫功能低下,因而行腹膜透析治療存在較大的感染風險[14],在治療中應注意操作規范,保護腹透管出口部位,同時監測血常規及腹透液性狀、常規,重視患者主訴,及時予以抗感染對癥治療;此外,APD治療時腹透液中的葡萄糖被大量吸收易引起脂質代謝紊亂,應監測血脂,及時糾正。

綜上所述,APD作為一種有效的腎臟替代療法,對血液透析或其他腎臟替代療法未能滿意控制生化及體液指標的患者更為有益,其使用在儀器、技術的更新及臨床經驗的推動下,將能更有效的提高慢性腎衰竭合并MODS患者的生存率,并改善其生活質量。

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