我院門診2009年10月～2010年3月不合理處方分析

朱建喜

（南京軍區福州總醫院九五臨床部藥械科，福建莆田 351100）

要了解臨床的用藥情況，必須對處方進行分析，處方分析是處理醫療糾紛的法律依據，也是促進臨床合理用藥的必要手段，所以處方的質量不僅與患者疾病的治療效果息息相關，而且也直接影響醫院醫療質量和管理水平，也是醫院人員素質的重要體現。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于南京軍區福州總院第一附屬醫院2009年10月～2010年3月門診處方，共計157 293張（剔除麻醉藥品、精神藥品處方），其中不合理處方共計4 134張。

1.2 方法

根據2007年5月1日新實施的《處方管理辦法》中有關“四查十對”的要求[1]，檢查不合理處方科室、患者姓名、年齡、處方日期、規格、數量、臨床診斷和用法用量等內容[2]。以《處方管理辦法》、《新編藥物學》、《藥理學》、《藥事管理學》、藥品說明書等有關文獻和書籍為參考[3]，研究不合理處方的用藥情況，對不合理處方進行統計、歸納和分析。

2 結果

2.1 處方不規范性的基本情況

2009年10月～2010年3月不合理處方張數共計4 134張。一張不合理處方可能同時存在不規范性和用藥的不合理性等多個問題，并且不規范處方也可能同時存在前記、正文和后記的不合理情況，用藥不合理處方也可能存在多個用藥不合理的問題，分類統計每張不合理處方，以頻數為計量單位，共計不合理處方出現不合理頻數為7 001張。其中，處方不規范頻數3 699張，占總頻數的52.84%；處方前記不規范頻數1 580張，占不合理處方總頻數的22.56%；正文不規范頻數1 578張，占不合理處方總頻數的22.54%；后記不規范頻數為541張，占不合理處方總頻數的7.73%。其具體情況見表1。

2.2 處方用藥的不合理性的基本情況

2009年10月～2010年3月不合理處方共計4 134張，處方用藥不合理總頻數為3 302張，占不合理處方總頻數的47.16%。其中藥品選擇不合理出現頻數為1 188張，占不合理處方總頻數的16.97%；用法用量不合理頻數608張，占不合理處方總頻數的8.69%；合并用藥不合理出現頻數1506張，占不合理處方總頻數的21.51%。其具體情況見表2。

表1 不合理處方規范性分類統計結果

表2 不合理處方用藥情況分類統計結果

3 分析

從調查的數據得出的總體結果來看，門診處方質量仍然存在不少的問題。處方的規范性方面存在的主要問題是臨床診斷未填寫和填寫的不規范性，其占去了門診不合理處方總頻數的13.98%，其次為臨床診斷未填寫、填寫不規范，占不合理處方總頻數的8.58%。處方用藥的不合理性方面存在的主要問題是診斷與用藥的不符，占不合理處方總頻數的10.84%，其次是合并用藥的時候存在的重復給藥問題，占不合理處方的9.20%。

3.1 不合理處方的不規范性

3.1.1 前記部分 此部分出現的主要問題是臨床診斷未填寫，或者是填寫的診斷不規范，如診斷為購藥、感染、潰瘍、肝病等。同時還出現了患者就診的基本信息填寫不完整的情況，如未填寫年齡、科別、日期、姓名等。還出現了人卡不符的情況，如性別為“男”，但是科別卻是“婦科”的情況。

3.1.2 正文部分 不規范情況多是處方修改處無簽名、簽名處無修改的日期。此外還有規格未填寫，用藥數量不清，如頭孢拉定寫成膠囊寫成“0.25×2盒”。用法用量未填寫、填寫的不清楚，如處方中存在用法為“遵醫囑”等含糊不清詞句。部分處方未按照《處方管理辦法》的有關規定使用藥品的通用名，如吲哚美辛片寫成消炎痛片，利巴韋林寫成病毒唑針，碳酸氫鈉寫成小蘇打等。

3.1.3 后記部分 按照規定，急診處方、兒科處方、普通處方應該分別使用淡黃色、淡綠色和白色，并在右上角以文字來注明。個別醫師不了解處方用紙或者為了圖方便，造成處方用紙混亂。當就診患者多，出現打印的紙質處方漏簽名或者由其他人員代簽名。

3.2 不合理處方用藥的不合理性

3.2.1 診斷與用藥不符、用藥不合理 如診斷為上呼吸道感染，用藥為乙肝疫苗針；診斷為皮膚病，用藥為妥布霉素滴眼液；診斷為高血壓，用藥為頭孢哌酮等；診斷為冠心病，處方用藥為復方甘草口服液等。

3.2.2 用法使用錯誤 在被調查的處方中存在一定量的處方用法未注明或者未交代清楚，如口服藥物注明為“必要時”，部分用藥標示為“遵醫囑”。還有一些處方用法錯誤，如噴鼻劑口服給藥、注射劑外用、乳膏外用等。

3.2.3 用量使用錯誤 少數醫師在交代就診患者藥物的用量上未注明，有的交代的用量錯誤。在被調查的不合理處方發現，雷貝拉唑腸溶片，標明用量為3次/d，每次1/2片，事實上雷貝拉唑腸溶片應該每日1次，早晨服用，且服用該藥品時應整片口服，不會破壞該藥物的釋放系統和特殊骨架，才不會造成藥效的降低；外用制劑布地奈德噴霧劑，處方中標注的用量為2 μg，正確的用量應該為每次64 μg，血藥濃度太低，未達到最低有效濃度，也就達不到預期的治療效果。

3.2.4 溶媒選擇不合理 在不合理處方中也發現溶媒選擇不合理的情況。①β-內酰胺類藥物阿莫西林、氨芐西林鈉、青霉素、哌拉西林等選用的溶媒為葡萄糖注射液。因為β-內酰胺類藥物的共同特點是含有一個β-內酰胺環，此環中的羰基和氮原子的孤對電子不能共軛，造成了β-內酰胺環易受到親核試劑和親電試劑的進攻，也就決定了這些藥物在酸性或者堿性的條件下是不穩定的[4]。當選用葡萄糖注射液作為溶媒的時候，因為葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，為酸性環境，會造成β-內酰胺環開環水解，藥效降低。β-內酰胺藥物的適宜pH值為6.0～6.5[5]，選擇溶媒時可以選用成中性的0.9%的氯化鈉。②環磷酰胺配置時選用的溶媒為注射用水。因為環磷酰胺在注射用水中的溶解度不大，要使其完全溶解需要較長的時間，且環磷酰胺在水溶液中不穩定，對光和熱敏感，選用注射用水做其溶媒的時候，影響其發揮抗腫瘤的作用，故環磷酰胺的溶媒宜選用生理鹽水。

3.2.5 重復給藥 ①臨床診斷為消化不良、腹脹，所開具的藥物為多潘立酮+甲氧氯普胺，此兩種藥品均為促胃動力藥，也都是多巴胺受體拮抗劑，作用于胃腸壁，促進胃排空，用于增加胃腸道的蠕動和張力。兩種藥物重復給藥時，會增加其不良反應如錐體外系的發生率。②臨床上遇到抗感染時，聯用頭孢匹胺+氨曲南。兩種藥物都屬于耐AMPC酶的β-內酰胺類藥物，同時又都不耐受ESBL，由于抗菌藥物大部分的抗菌譜都是交叉的，所以在使用時只需應用其中一種藥物即可，如果是革蘭陽性細菌感染可以使用頭孢匹胺，如果是革蘭陰性細菌感染就用氨曲南，聯合使用此兩種藥物是完全沒有必要的。

3.2.6 配伍禁忌 ①臨床診斷為消化不良，給予治療藥物為多潘立酮+西咪替丁。多潘立酮可直接作用于胃腸壁，用來增加胃腸道的蠕動和張力，有效促進胃排空、增加胃竇和十二指腸運動，同時也能增強食道的蠕動和食道下端括約肌的張力，但是不能與抗酸藥或者抑制胃酸分泌的藥物聯用，因為會降低多潘立酮的生物利用度[6]。西咪替丁正是作用于組胺H2受體的藥物，從而達到抑制胃酸的目的，故多潘立酮不能和西咪替丁合用。②臨床上聯用牛黃解毒丸+多酶片，因為牛黃解毒片中含有大黃酚，此成分能抑制胃蛋白酶的消化作用，而多酶片主要是通過蛋白酶使蛋白質轉化為蛋白及蛋白胨，從而達到促進消化、增進食欲的目的，若兩者合用的時候由于牛黃解毒丸的分解作用，多酶片的臨床效果就降低了。③環磷酰胺與吲哚美辛合用的時候會加重其骨髓抑制的副作用，因為環磷酰胺有骨髓抑制作用，而吲哚美辛可誘發粒細胞缺乏，造成再生障礙性貧血，故不能聯合使用。

3.2.7 用藥指針不明 從被調查的處方中得知，這種情況發生最多的是抗菌藥物的使用。①由病毒引起的上呼吸道感染，使用青霉素和利巴韋林作為治療藥物。事實上，青霉素類藥物對由病毒引起的感染的治療是無效的。相反，如果無指征濫用抗菌藥物，不僅引起人體內細菌的耐藥，而且導致機體菌群的失調。②突發性耳聾，選用頭孢哌酮鈉作為治療藥物。一般情況下，突發性耳聾是由病毒感染、血管病變等原因引起，使用抗菌藥物頭孢哌酮鈉指征不明，盲目使用抗菌藥物，不僅不能提高治療效果，甚至會導致細菌的耐藥，增加了不良反應的發生率，加重了患者的經濟負擔。

4 討論

調查顯示我院門診處方存在以上一系列問題，面對這些問題探討其原因顯得尤為重要。

4.1 信息部應盡的職責

從不規范處方得出的數據可以看出，不合理的處方很大一部分來自于處方中診斷未填寫，通過走訪臨床醫師，發現是信息傳遞過程存在問題，導致處方無診斷；同時信息部在系統的設定中存在不合理的地方，如滴鼻劑、滴眼劑、滴耳劑、鼻噴劑、噴霧劑和吸入劑，設定好的劑量單位是“ml”或“g”，而醫師無法將這一表達轉換為“滴”或“吸”。所以要從源頭進行針對性的干預，建議在本院的數據庫中將所有滴劑、噴劑和吸入劑的單位、常見用法用量、給藥途徑，都進行固定、合理化設定。醫師在開具處方選擇藥物時，上述常規用法自動生成，達到減少錯誤的目的。所以信息部要與時俱進，及時提出解決問題的方案，不斷完善醫院信息的質量。

4.2 醫師應盡的職責

提高臨床醫師的職業道德。從調查報告得到的數據顯示，患者前記中基本信息不完整、不準確的不合理處方占去了8.58%，其中很大一部分來源于人卡不符，即通常所說的“一卡多人用”。醫師在人情方面為了順應患者，用好藥，多用藥，一人開藥多人用，即使知道此卡不屬于當下就診的患者，仍然為他們開具處方。這在一定程度上降低了門診處方的質量，存在潛在的醫療糾紛。

4.3 藥師應盡的職責

①藥師、醫師要不斷學習提高自身的素質。當下醫學事業發展迅速，藥師、醫師要不斷學習，掌握最新的藥物藥理作用、用法用量、副作用、配伍禁忌等知識，更在必要時掌握好藥物的藥代動力學。藥師在調配藥物時要把好醫療流程的最后一關，嚴格按照《處方管理辦法》中的“四查十對”來進行，一旦發現問題，要與醫師積極進行溝通。②藥師要進一步加強自身的責任心。正確耐心交代藥物的使用方法，增強患者的用藥依從性，提高藥物的治療效果。同時藥師在調配處方時，發現的問題要及時與臨床醫師進行溝通，將最新的信息反饋給他們，以利于互相進一步的改進和提高。

4.4 醫院應盡的職責

為了使臨床部、門診部和信息部能夠更好地協調各自的工作，更好地合作起來，醫藥要做出應有的舉措。要加強加大對三個部門的管理，完善醫療機構自身監督管理[7]，定時對門診處方進行質量評估，發現問題追究產生問題的具體環節，并通過對處方質量進行評估，對藥師審核處方的正誤與告知患者用藥進行打分[8]，與其工作人員的獎金相掛鉤。

綜上所述，要提高我院門診處方的質量可以從以下幾個方面著手：①信息部要提高其管理水平，同時要不斷完善設立好的系統程序，達到減少錯誤的目的。②臨床醫師要提高自身的道德素質、醫學知識及處方相關規定，及時掌握最新的藥學信息。③藥師要不斷提高自身素質，嚴把醫療的最后一關；每日對不合理處方進行登記，定時上報并及時與臨床醫師溝通，做到發現問題及時解決。④醫院要發揮其宏觀調節作用，加強各個部門的合作，有必要采取一些強硬的措施，如進行打分和發放獎金等來提高處方質量。

[1]中華人民共和國衛生部令第53號,處方管理辦法[S].北京:中國法制出版社,2007:5.

[2]黃秀純,吳雪榮.門診處方點評與合格處方分析[J].醫藥導報,2009,28(7):960-963.

[3]黃婧.我院門診處方評價與分析[J].中國藥師,2009,12(6):787-789.

[4]鄭虎.藥物化學[M].北京:人民衛生出版社,2008:259-260.

[5]李端.藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2008:295.

[6]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[7]孔永紅.門診不合理用藥處方分析[J].中國醫療前沿,2009,11(4):94-95.

[8]謝柬,張薇.醫院門診處方用藥合理性分析[J].2009,28(1):28-29.