血漿置換聯合糖皮質激素治療重癥肌無力臨床觀察

閆沛云 ，邢志勇，王維娜，李智新

（1.甘肅省武威市人民醫院，甘肅武威 733000；2.甘肅省武威市中心血站，甘肅武威 733000）

重癥肌無力（mysasthenia gravis，MG）是累及神經-肌肉接頭（neuromuscular junction，MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby，choline receptor，AchR）， 主要由乙酰膽堿受體抗體（AchRAb）介導、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。目前本病在臨床上尚無特效藥物治療。筆者從2008～2009年采用血漿置換（PE）+激素療法治療重癥肌無力取得了良好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組17例MG患者中，女性5例，男性12例；年齡30～49歲，平均39.5歲。診斷標準：有活動后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無力典型病史，查體示骨骼肌易疲勞性，膽堿酯酶抑制劑（騰喜龍或甲基硫酸新斯的明）試驗陽性，電生理示低頻重復電刺激波幅遞減現象和血清乙酰膽堿受體抗體增加。

1.2 血漿置換

17例MG中，單純用PE治療者4例，與糖皮質激素合用者13例。17例MG患者均在心電監護下應用Haemonetics PCS機系電腦控制間斷離心式血漿采集機，選用少血小板血漿（PPP）程序，泵速度 60～70 ml/min，袖帶壓力 6.67 kPa，抗凝劑與全血比例1∶10，每次去除自體血漿1 200～1 400 ml，置換過程需1.5～2 h。AchRAb半衰期為1周左右，PE治療首先隔1～2 d進行1次，共3次，之后根據患者的情況每周1次維持，即可保證其治療效果。置換液用生理鹽水、人血白蛋白、氯化鉀和新鮮冰凍血漿（FFP），在前3次循環中，置換液進量為分離出血漿量的50%，以后的循環中逐漸達到“進出量”基本平衡。因患者在行PE時要用枸櫞酸鹽抗凝，為防止低血鈣反應，要注意補鈣，通常用10%葡萄糖酸鈣10 ml靜滴。

1.3 血漿置換+糖皮質激素

所有患者都采用常規的抗膽堿藥物治療，13例患者在PE后采用激素療法：即強的松龍60～100 mg，每日1次頓服，另外每日2次口服呋喃硝胺150 mg。臨床癥狀緩解后，強的松龍逐漸減量。

1.4 臨床療效評定

采用重癥肌無力患者的臨床絕對評分法和相對評分法[1]，以臨床絕對評分的高低反映重癥肌無力患者受累肌群肌無力和疲勞的嚴重程度；以臨床相對評分來作病情的比較和療效的判定。臨床相對記分=(置換前臨床絕對評分總分-置換后臨床絕對評分總分)／置換前臨床絕對評分總分。臨床相對記分＞95%者為痊愈，80%～95%為基本痊愈，50%～79%為顯效，25%～59%為好轉，＜25%為無效。

2 結果

17 例患者每例進行 PE 2～16 次，平均（4.03±2.27）次。

2.1 起效時間及療效

置換1、2 d臨床記分與置換前比較,*P＞0.05；置換3 d臨床記分與置換前比較，**P＜0.05；置換4 d臨床記分與置換前比較，***P＜0.01。0：是血漿置換前的臨床記分

由表1可見，17例MG患者中，其臨床絕對評分于置換后1 d和2 d較治療前降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。置換3 d降低顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），置換4 d降低極顯著，差異有高度統計學意義（P＜0.01），當時痊愈、基本痊愈、顯效、好轉和無效依次為1、1、4、6和5例，顯效和有效率分別為35.19%和70.61%。置換5 d、6 d和20 d后臨床相對記分下降。置換20 d的臨床相對記分顯示：痊愈、基本痊愈、顯效、好轉和無效分別為1、3、7、4和2例，其顯效和有效率分別為64.69%和88.71%。聯合糖皮質激素治療的13例患者，病情加重的情況無發生。

表1 PE前、后的臨床記分

2.2 單用PE療效不持久

4例單純用PE治療1周的患者分別于第12、9、14、15 d出現病情加重，平均出現時間為（12.5±2.4）d。

3 討論

重癥肌無力患者血清中細胞因子INF-γ、TNF-α水平增高且與血清AchRAb水平呈正相關，這表明其可能參與自身AchRAb的形成,與自身反應性疾病的發生有關[2]。重癥肌無力中約85%的患者有AchRAb升高，PE可使血漿中的AchRAb水平下降[3-4]，其機制與清除體內部分細胞因子有關。筆者根據有限的資料觀察，MG一般經過2～3次PE后基本上能將患者體內含有致病因子的血漿置換掉。本文資料顯示總有效率高達88.71%，起效快，置換4 000～6 000 ml即可收到較好療效。PE能使MG緩解時間提前，縮短搶救過程，因此大劑量的血漿置換治療MG有一定的療效，但不持久，易復發，因此必須合用常規的抗膽堿藥物及常規的糖皮質激素等治療措施。目前治療MG最主要的免疫治療方法是腎上腺糖皮質激素，主要機制是抑制由B細胞轉化為漿細胞的過程，使抗體生成減少干擾體液免疫。強的松龍可通過糖皮質激素受體阻斷細胞因子的作用，故療效肯定而持久。

[1]王秀云,許賢豪,孫宏,等.重癥肌無力病人的臨床絕對評分法和相對評分法[J].中華神經科雜志,1997,30(2)∶87-90.

[2]桂林艷,杜英.重癥肌無力患者INF-γ、TNF-α與AchRAb水平相關性研究[J].中國現代醫生,2008,46(20)∶145.

[3]彭福寧,馬經野,許蘊.雙重濾過血漿置換治療難治性重癥肌無力的研究[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(8)∶11-12.

[4]國紅,許賢豪,劉鋮,等.血漿置換治療在重癥肌無力患者中的應用——附57例臨床療效分析[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,1999,6(2)∶92-95.