我院外科抗菌藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀與分析

雷桂華，唐春發(fā)

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院藥劑科，廣東湛江 524002）

臨床如何合理應(yīng)用抗菌藥物，是目前醫(yī)院十分突出的問題，抗菌藥物的合理應(yīng)用不僅可以提高外科感染性疾病的防治效果，而且在增加手術(shù)安全性、擴(kuò)大手術(shù)范圍、提高治愈率和減少術(shù)后并發(fā)癥等方面都有重要作用。2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》施行以來，我院開展了認(rèn)真學(xué)習(xí)和實(shí)施該原則的活動(dòng)，后來專職臨床藥師參與臨床合理用藥，特別是抗菌藥物的合理應(yīng)用。現(xiàn)將我院外科2008年1～12月抗菌藥物應(yīng)用的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，指出其合理和不合理應(yīng)用的地方，對(duì)不合理應(yīng)用的地方進(jìn)行了重點(diǎn)討論，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院檔案室調(diào)出2008年1～12月外科系統(tǒng)病歷（剔除記錄不詳細(xì)和住院≤3 d的病歷），從8個(gè)外科每月隨機(jī)抽取病歷20份，共計(jì)960份。

1.2 方法

按統(tǒng)一的表格，記錄患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、科室、病歷號(hào)、診斷、處方醫(yī)師、是否手術(shù)等；詳細(xì)記錄抗菌藥的使用情況，包括藥物名稱、用法用量、用藥起止時(shí)間、病原學(xué)檢測等。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》并參考相關(guān)資料[1-2]，制訂我院抗菌藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1，其中一項(xiàng)不符即為不合理。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共調(diào)取外科960例住院病歷，其中，男461例，女489例，年齡最小7個(gè)月，最大84歲，手術(shù)患者643例，非手術(shù)患者317例。

表1 抗菌藥物合理應(yīng)用判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

抗菌藥物使用人數(shù)為883例，使用率為91.9%，治療用藥221例，占25.0%，手術(shù)患者662例，占85.0%。91.0%手術(shù)患者使用了抗菌藥物。使用的抗菌藥物單用占87.5%，二聯(lián)占11.5%，三聯(lián)占1.0%，無三聯(lián)以上用藥。抗菌藥物使用頻度前5位的藥品類別依次為：三代頭孢（345例次）、青霉素類（181 例次）、二代頭孢（157 例次）、一代頭孢（59 例次）、喹諾酮類（37例次）。抗菌藥物使用頻度前5位的藥品依次為：美洛西林（165例次）、頭孢地嗪（151例次）、頭孢噻肟（127例次）、頭孢呋辛（96例次）、頭孢唑肟（59例次）。883例使用抗菌藥物的病歷中有79例做了病原微生物學(xué)檢測，占8.9%。

2.3 合理用藥情況

2.3.1 外科手術(shù)大部分有預(yù)防用藥 91.0%的手術(shù)患者使用了抗菌藥物，其中大部分是在術(shù)前 0.5～2.0 h內(nèi)給藥的，改變了以前手術(shù)無術(shù)前預(yù)防用藥只有術(shù)后用藥的習(xí)慣。

2.3.2 堅(jiān)持做病原微生物學(xué)檢測 883例使用抗菌藥物的病歷中有79例做了病原微生物檢測，達(dá)8.9%。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇或更換抗菌藥物，其中治療用藥的病例做檢測的較多，以前臨床科室不太愿意做病原微生物檢測，這是一個(gè)可喜的進(jìn)步。

2.3.3 病歷符合抗菌藥物分級(jí)管理的要求 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物分非限制使用、限制使用、特殊使用三級(jí)，70%病歷中各級(jí)醫(yī)師的簽名符合分級(jí)管理的原則。

2.4 不合理用藥情況

不合理用藥181例，占用藥總例數(shù)的20.4%，主要為預(yù)防用藥療程長、劑量過大等，見表2。

表2 抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)

3 討論

3.1 不合理應(yīng)用抗菌藥物情況

3.1.1 用藥無指征 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)的術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。我院清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物存在指征不強(qiáng)的問題，甲狀腺切除術(shù)、乳房良性腫瘤切除術(shù)等清潔手術(shù)部分病例預(yù)防性使用抗菌藥物；也有少數(shù)治療用藥病例入院時(shí)就用抗菌藥物，既無發(fā)熱、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高現(xiàn)象，也無濕啰音、病原微生物培養(yǎng)等，這也是用藥無指征。

3.1.2 用藥無適應(yīng)證 未參照各類抗菌藥物的適應(yīng)證正確選擇抗菌藥物。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和矯形手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、某些婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時(shí)覆蓋腸道桿菌及厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑；或用同時(shí)具有抗厭氧菌活性的哌拉西林。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。在部分病例中什么情況都用三、四代頭孢，影響了抗菌效果。

3.1.3 劑量過大 頭孢噻肟鈉在術(shù)后用到每次6 g，每日3次，另外有美洛西林等都有單次劑量過大的現(xiàn)象。

3.1.4 給藥次數(shù)不當(dāng) 青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類及克林霉素每日1次給藥較多見，可能的原因：醫(yī)生對(duì)時(shí)間依賴型抗菌藥物的作用特點(diǎn)不了解及患者對(duì)1日多次給藥依從性較差。青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類及克林霉素屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，對(duì)于這些藥物，血藥濃度大于MIC的時(shí)間是主要的療效決定因素，但其中的頭孢曲松鈉、阿奇霉素和地紅霉素又是1日次給藥。

3.1.5 療程長 主要是預(yù)防用藥的術(shù)后療程長，術(shù)后7、10 d甚至用到出院為止，這不僅為醫(yī)院感染的發(fā)生埋下了隱患，易致細(xì)菌耐藥發(fā)生，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.6 聯(lián)合用藥無指征 主要是克林霉素聯(lián)合甲硝唑、替硝唑，克林霉素對(duì)各種厭氧菌的作用較強(qiáng)，與同時(shí)對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)的甲硝唑、替硝唑聯(lián)用沒有必要。

3.1.7 藥物濃度高 根據(jù)藥品說明書，克林霉素靜滴時(shí)，需將0.3 g用50～100 ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成≤6 mg/ml濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20 mg（即1支0.6 g的克林霉素針溶于100～200 ml藥液中，約30 min滴完），但病歷上經(jīng)常是0.6 g×2支克林霉素溶于100 ml生理鹽水中靜滴，濃度高了1倍，易致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.8 對(duì)患者有禁忌 根據(jù)藥品說明書，替硝唑禁用于12歲以下兒童，有病例在給5歲半的小孩行闌尾切除＋包皮環(huán)切術(shù)時(shí)，使用了替硝唑，經(jīng)臨床藥師的介入，醫(yī)師馬上進(jìn)行了更改。

3.2 合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥品

臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性和有效性[3]。自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施以來，抗菌藥物在我院外科的使用率比以前有了很大的進(jìn)步，但還存在不合理應(yīng)用現(xiàn)象，醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的管理有必要進(jìn)一步加強(qiáng)。WHO制訂合理用藥核心指標(biāo)可客觀測評(píng)醫(yī)療單位的合理用藥情況[4-8]。我院臨床藥師要積極介入，按要求規(guī)范醫(yī)生用藥行為，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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