腦血管狹窄介入檢查治療后血管損傷及中藥痰火方的干預(yù)研究1)

徐 敏,高 利,宋玨嫻,劉 倩,彭 茂,羅玉敏

隨著介入放射學(xué)的蓬勃發(fā)展,腦血管造影(DSA)與腦血管支架置入血管成形術(shù)已成為腦血管病領(lǐng)域常見(jiàn)的檢查和治療手段,并在近年來(lái)出現(xiàn)了過(guò)度檢查和治療的傾向。大量的相關(guān)文獻(xiàn)表明,腦血管支架置入血管成形術(shù)后使絕大多數(shù)腦血管狹窄病人緩解了臨床癥狀,但對(duì)血管內(nèi)介入檢查和治療后導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷引發(fā)的血小板激活、炎性反應(yīng)和高凝狀態(tài)關(guān)注不足,這些因素是否可以成為支架置入后再狹窄的始動(dòng)或誘發(fā)因素,如何全面有效地解決這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,已成為目前研究熱點(diǎn)[1,2]。本研究通過(guò)觀察腦血管狹窄病人介入手術(shù)前后血中C反應(yīng)蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、血小板聚集率(PAGT)指標(biāo)的變化,探討DSA和腦血管內(nèi)支架植入術(shù)后對(duì)病人血管內(nèi)皮損傷及凝血功能的影響,以及是否因炎性反應(yīng)而增加病人臨床火熱證的表現(xiàn),觀察自制中藥痰火方的干預(yù)效果,并探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2006年1月—2010年1月間首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合病房住院的經(jīng)腦動(dòng)脈、頸部動(dòng)脈血管超聲篩查,經(jīng)全腦血管造影術(shù)證實(shí)的腦動(dòng)脈狹窄病人共146例,其中男 114例,女 32例,年齡 27歲～72歲(52歲±11歲)。28例行腦血管支架置入血管成形術(shù)病人中,男25例,女3例,年齡50歲～75歲(61歲±8歲)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)超聲科專人行彩色多普勒檢查,證實(shí)有中度以上的腦血管狹窄;無(wú)心、肝、腎、血液系統(tǒng)及其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病;無(wú)其他系統(tǒng)感染跡象;經(jīng)介入科專家會(huì)診,家屬和病人同意并簽署介入手術(shù)知情同意書(shū)者予以納入研究。對(duì)符合上述條件,但病人或家屬有顧慮者予以排除。

1.3 研究方法 全部病人隨機(jī)分為干預(yù)組(67例)和對(duì)照組(79例),對(duì)照組按常規(guī)西藥治療,不服用任何中藥,干預(yù)組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,于術(shù)前2 d～3 d開(kāi)始服用自擬中藥痰火方,每日1付,分兩次溫服,連服7 d。兩組病人均分別于術(shù)前和術(shù)后2 d抽靜脈血測(cè)CRP、FIB、PAGT,記錄火熱證評(píng)分并于治療結(jié)束后進(jìn)行分析對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料首先經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的行兩組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),術(shù)前術(shù)后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 痰火方對(duì)DSA術(shù)后血中 CRP、FIB、PAGT及火熱證評(píng)分的影響 造影前兩組CRP、FIB和PAGT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組病人造影術(shù)后血中CRP、FIB、PAGT值均較術(shù)前顯著增高(P＜0.05),造影前后火熱證評(píng)分無(wú)顯著變化(P＞0.05)。干預(yù)組病人術(shù)后血中FIB顯著增高(P＜0.05),但遠(yuǎn)比不上對(duì)照組;CRP值雖稍有增高,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),與對(duì)照組比較仍顯下降趨勢(shì);而PAGT和火熱證評(píng)分顯著降低(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 DSA前后病人火熱證評(píng)分和血中CRP、FIB、PAG T值比較(±s)

表1 DSA前后病人火熱證評(píng)分和血中CRP、FIB、PAG T值比較(±s)

組別 n 火熱證評(píng)分(分) CRP(mg/dL) FIB(g/L) PAGT(%)干預(yù)組 術(shù)前 67 7.09±1.25 0.53±0.10 3.50±0.12 49.24±2.88術(shù)后 67 4.09±0.941) 0.72±0.13 3.87±0.141) 41.35±2.861)對(duì)照組 術(shù)前 79 6.30±1.09 0.47±0.06 3.45±0.12 34.77±2.41術(shù)后 79 5.55±1.00 0.78±0.121) 3.90±0.131) 40.66±2.571)與同組術(shù)前比較,1)P＜0.05

2.2 痰火方對(duì)支架置入前后CRP、FIB、PAGT及火熱證評(píng)分的影響 行腦血管支架置入血管成形術(shù)病人共28例,其中干預(yù)組15例,對(duì)照組13例。對(duì)照組術(shù)后CRP、FIB和PAGT均較術(shù)前顯著增高(P＜0.05),火證評(píng)分無(wú)顯著變化(P＞0.05)。干預(yù)組術(shù)后CRP、FIB及火證評(píng)分雖比術(shù)前輕度增高,但與對(duì)照組比較仍顯下降趨勢(shì);PAGT值較術(shù)前降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表 2。

表2 腦血管支架置入血管成形術(shù)前后CRP、FIB和PAG T值比較(±s)

表2 腦血管支架置入血管成形術(shù)前后CRP、FIB和PAG T值比較(±s)

組別 n 火證評(píng)分(分) CRP(mg/dL) FIB(g/L) PAGT(%)干預(yù)組 術(shù)前 15 7.67±3.85 0.32±0.01 3.59±0.18 46.38±7.00術(shù)后 15 13.00±3.00 1.16±0.50 3.68±0.22 36.24±6.91對(duì)照組 術(shù)前 13 3.17±1.57 0.37±0.05 3.47±0.26 25.12±3.08術(shù)后 13 3.33±1.50 1.46±0.311) 4.17±0.241) 32.26±3.101)與同組術(shù)前比較,1)P＜0.05

3 討 論

對(duì)血管內(nèi)支架置入術(shù)后的相關(guān)研究表明,由于術(shù)中不可避免的血管內(nèi)膜損傷及術(shù)后支架對(duì)血管壁的持續(xù)刺激,內(nèi)皮下膠原暴露,可繼發(fā)一系列反應(yīng)。術(shù)后幾分鐘內(nèi),血小板首先在支架表面被激活并分泌各種活性物質(zhì),且在局部發(fā)生聚集。目前認(rèn)為,支架置入后的機(jī)械刺激導(dǎo)致血小板激活是急性血管閉塞的起始觸發(fā)因素[3-5],除了在球囊擴(kuò)張和支架置入的部位存在顯著的血小板激活外,局部脫落的微栓子也可導(dǎo)致遠(yuǎn)端微循環(huán)的缺血和血小板激活[6]。

隨后的數(shù)天到數(shù)周,白細(xì)胞趨化,在血管損傷部位大量聚集并分泌細(xì)胞因子;炎性反應(yīng)可持續(xù)幾個(gè)月,在這個(gè)過(guò)程中血管壁組織重構(gòu),平滑肌細(xì)胞向損傷部位遷移發(fā)生增殖反應(yīng)使內(nèi)膜增生。以往研究表明,炎性反應(yīng)在動(dòng)脈硬化的各個(gè)時(shí)期都有明顯變化,血漿中眾多的炎性標(biāo)志物中研究最多的是高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)[7],CRP是一種非特異性全身炎癥反應(yīng)標(biāo)記物,CRP通過(guò)調(diào)節(jié)單核細(xì)胞聚集、刺激血管內(nèi)皮釋放黏附分子、激活補(bǔ)體、刺激組織因子生長(zhǎng)、啟動(dòng)血凝過(guò)程等多種途徑調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)過(guò)程。目前已被作為預(yù)測(cè)心腦血管病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。文獻(xiàn)報(bào)道支架置入后短期內(nèi)(3個(gè)月～6個(gè)月)再狹窄的發(fā)生率為0%～3.46%[8],3個(gè)月至4年再狹窄的發(fā)生率為20%～40%。故盡可能地抑制血中PAGT、CRP的水平目前被認(rèn)為是防止血管內(nèi)支架置入術(shù)后再狹窄的重要環(huán)節(jié)。但現(xiàn)實(shí)的狀況是術(shù)后抗血小板治療聯(lián)合阿托伐他汀仍不能完全防止再狹窄的發(fā)生,分析其原因可能為:一是目前對(duì)血管內(nèi)介入后機(jī)體的反應(yīng)機(jī)制認(rèn)識(shí)不夠全面;二是缺乏針對(duì)性強(qiáng)且全面而有效的藥物。

本研究結(jié)果顯示,無(wú)論DSA還是支架置入術(shù)后,血中CRP、FIB和PAGT的全面增高,說(shuō)明血管內(nèi)的介入操作近期內(nèi)可造成炎性反應(yīng),并使血液處于高黏狀態(tài),這與文獻(xiàn)報(bào)道呈一致性,但中藥的抗炎及抗血小板效果展示出可喜前景。

臨床證實(shí),在機(jī)體存在感染等炎性反應(yīng)時(shí),中醫(yī)證候?qū)W火熱證評(píng)分會(huì)隨之增高。本研究顯示,血管內(nèi)支架術(shù)后病人火熱證評(píng)分上升到術(shù)前的1.7倍,而腦血管造影后火熱證評(píng)分增加不明顯,結(jié)合CRP的相同變化趨勢(shì),提示血管內(nèi)支架置入術(shù)比單純?cè)煊案饳C(jī)體炎性反應(yīng)。中藥痰火方是首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)組經(jīng)多年臨床實(shí)踐摸索出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)處方,具有清熱化痰、活血通絡(luò)的功效,主要適用于痰熱型腦血管病。

本研究結(jié)果顯示,無(wú)論是DSA檢查還是血管內(nèi)支架術(shù)后,兩組病人血液相關(guān)指標(biāo)均呈上升趨勢(shì),中醫(yī)火熱證評(píng)分亦較術(shù)前增高,提示DSA及血管內(nèi)支架術(shù)均可造成一定程度的炎性反應(yīng)并導(dǎo)致血液黏稠度增加和中醫(yī)火熱證證候明顯。DSA術(shù)后干預(yù)組經(jīng)服用中藥痰火方后,CRP值雖稍有增高,但與對(duì)照組比較仍顯下降趨勢(shì),PAGT和火熱證評(píng)分顯著降低;血管支架置入術(shù)后干預(yù)組病人CRP、FIB及火證評(píng)分雖比術(shù)前輕度增高,但與對(duì)照組比較仍顯下降趨勢(shì),PAGT值較術(shù)前降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是因血管支架置入術(shù)比DSA對(duì)病人血管造成的損傷更重有關(guān)。需要說(shuō)明的是,DSA和血管內(nèi)支架術(shù)后炎性反應(yīng)和血中各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)持續(xù)的時(shí)間一般較長(zhǎng),而本研究病例干預(yù)組病人用藥時(shí)間相對(duì)不夠,樣本量亦相對(duì)不足,這很可能是中藥痰火方未能全面真實(shí)地反映出其療效的主要原因。

DSA及血管內(nèi)支架術(shù)均可造成一定程度的炎性反應(yīng)并導(dǎo)致血液黏稠度增加和中醫(yī)火熱證證候明顯;中藥痰火方對(duì)DSA及血管內(nèi)支架術(shù)后引起的炎性反應(yīng)及血液黏稠度增加有相應(yīng)的抑制作用。

[1]劉芳,劉加春,王利軍,等.腦動(dòng)脈支架置入術(shù)后血清炎性標(biāo)志物與缺血性腦血管事件的關(guān)系[J].血栓與止血學(xué),2009,15(3):118-121.

[2]劉磊,宋川,藏巧莉.缺血性腦血管病支架置入術(shù)后高凝狀態(tài)的處理對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,18:2040-2043.

[3]Chaturvedi S,Yadav JS.The role of antiplatelet therapy in carotid stenting for ischemic stroke prevention[J].Stroke,2006,37:1572-1577.

[4]王紅艷,張迎泉.腦血管支架置入者血小板活化和炎性因子與血管再狹窄的關(guān)聯(lián)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(39):7739-7742.

[5]劉芳,王大明,劉加春,等.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后循環(huán)血小板活化和聚集的系列變化[J].血栓與止血學(xué),2008,14(2):60-64.

[6]Kopp CW,Steiner S,Nasel C,et al.Abciximab reduces monocy te tissue factor in carotid angioplasty and stenting[J].Stroke,2003,34:2560-2567.

[7]Lindermann S,Krmer B,Seizer P,et al.Platelets,inflammation and atherosclerosis[J].J Thromb Haemost,2007,5(Suppl 1):203-211.

[8]王嗣欣,周麗紅,趙亮,等.顱內(nèi)外血管狹窄內(nèi)支架成形術(shù)后血清超敏-C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6的變化以及與再狹窄的關(guān)系[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,23(6):684-686.