中藥聯合文拉法辛治療難治性抑郁癥療效觀察

林躍泉

臨床上將經兩種或兩種以上不同作用機制藥物足量、足療程治療無效的抑郁癥稱為難治性抑郁癥[1](treat ment-resistant depression,TRD)。目前主要采用西醫藥物治療,但西醫藥物治療副反應大、價格高、病人依從性較差,因此通過中醫(藥)治療抑郁癥是研究方向,且取得了較好的臨床療效[2,3]。本研究依據中醫辨證施治的觀點以及中藥減毒增效的原理,采用中藥聯合文拉法辛治療T RD,取得較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月—2009年6月我院就診的病人,入組標準:符合CCMD-3抑郁癥診斷標準;經兩種或兩種以上不同作用機制藥物足量治療6周后,抑郁癥狀無明顯好轉[漢密爾頓抑郁量表(HAMD)減分率≤50%];年齡18歲～60歲;知情同意,依從性好。排除嚴重軀體疾病、高血壓、妊娠或哺乳期婦女、藥物或酒精依賴者。中醫辨證標準參照《情感性(心境)障礙中西醫結合辨證分型標準》[4]。共入選82例,隨機分為研究組(41例)和對照組(41例)。兩組病人年齡、病程、性別差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 入組病人停用抗抑郁藥7 d。研究組給予中藥聯合文拉法辛治療,對照組給予文拉法辛治療。兩組文拉法辛起始劑量50 mg/d,根據病人的具體情況逐漸增加,研究組最大劑量150 mg/d,對照組最大劑量300 mg/d。中醫辨證治療依據臨床經驗結合文獻資料[5,6]分為 ①肝郁氣滯證:情緒抑郁,胸悶肋痛,腹脹噯氣,煩躁,善嘆息,脈弦。方用:炙甘草、炙枳實、柴胡、白芍藥各3 g粉碎為末,白開水調服,每日1劑,分3次服下。②肝郁脾虛證:情緒抑郁,表情沮喪,納差,形體消瘦,面色萎黃,脈弦細。方用:當歸、白術,茯苓、甘草、白芍、柴胡各6 g,梔子、牡丹皮各3 g,每日 1劑,水煎服。③肝郁痰阻證:情緒抑郁、表情沮喪、泛吐痰涎,咽有梗阻感,舌苔膩,脈弦滑。方用:半夏、厚樸各10 g,茯苓、生姜各 15 g。每日1劑,水煎服。④心脾兩虛證:情緒抑郁,心悸、健忘,少寐多夢,納差,面色萎黃,脈沉細。方用:炙甘草10 g,小麥 30 g,大棗 5枚,酸棗仁 15 g,遠志、香附、柴胡、郁金、香櫞皮各10 g。每日1劑,水煎服。⑤肝腎陰虛證:情緒抑郁,五心煩熱,盜汗,腰膝酸軟,兩目干澀,脈細數。方用:熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、酸棗仁、當歸各10 g,牡丹皮、梔子各6 g。水煎服,每日1劑。

1.3 療效判斷標準 在治療前及治療第2周、第4周、第8周進行HAMD量表評分,以HAMD量表評定減分率評定療效,≥7 5%為痊愈,50%～74%為顯著進步,25%～49%為進步,＜25%為無效。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0進行數據分析。組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組完成治療情況 研究組完成整個研究者34例,4例因文拉法辛不良反應而換藥;3例因達到“顯著進步”而退出研究。對照組完成整個研究者30例,5例因文拉法辛不良反應而換藥;4例因達到“顯著進步”而退出研究;2例因經濟困難出院治療。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組治愈9例,顯著進步11例,進步8例,無效6例,總有效率82.35%。對照組治愈5例,顯著進步7例,進步6例,無效12例,有效率 60.00%。兩組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=3.94,P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后HAMD評分比較(見表1)

表1 兩組治療前后HAM D評分比較(±s) 分

表1 兩組治療前后HAM D評分比較(±s) 分

組別 n 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周研究組 34 23.16±6.89 19.21±3.21 16.42±5.31 14.31±2.18對照組 30 26.41±6.17 22.13±6.89 19.54±2.17 16.52±3.36 t值 1.98 2.21 3.00 3.16 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組不良反應比較 不同時間,研究組不良反應均比對照組輕。研究組最常見的不良反應依次為腹瀉、食欲減退、失眠、頭昏等,對照組最常見的不良反應依次為惡心、食欲減退、視力模糊、便秘等。研究組有4例,對照組有5例因不能耐受文拉法辛不良反應而換藥(χ2=0.12,P＞0.05)。第8周末血常規、肝腎功能、心電圖等檢查,組間無統計學意義。不同時間兩組用不良反應量表(TESS)評分詳見表2。

表2 兩組不同時間TESS評分比較(±s) 分

表2 兩組不同時間TESS評分比較(±s) 分

組別 n 治療后2周 治療后4周 治療后8周研究組 34 2.23±1.45 2.73±2.14 3.12±1.20對照組 30 3.23±2.17 3.76±1.83 3.75±0.87 t值 2.19 2.05 2.38 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

抑郁癥是臨床常見的一種疾病,現代醫學認為抑郁癥與腦內各種遞質,包括去甲腎上腺素(NE)、單胺氧化酶、5-羥色胺(5-HT)等的水平失衡有關。祖國醫學則認為抑郁癥屬于中醫“郁證”范疇。其發生多因郁怒、思慮、悲哀、憂愁七情所傷,導致肝失疏泄、脾失運化、心神失常、臟腑陰陽氣血失調而成。初病因氣滯而挾濕痰、食積、熱郁者,多屬實證;久病由氣及血,由實轉虛,如久郁傷神、心脾俱虧、陰虛火旺等均屬虛證。從中醫、西醫對同一種病癥的不同表述來看,西醫注重對生物受體的單一作用,中藥更注重對人體機能的整體調節作用;西醫更多從微觀看問題,中醫從整體看問題;西醫著眼于“病”,中醫著眼于“人”。中醫的精華是辨證施治,治病求本,標本兼治。從現代系統學的觀點看中醫的陰陽五行理論,它是系統的一種方法,是運用系統學原理治病的科學[7]。

文拉法辛是NE和5-HT再攝取雙重抑制劑,適用于重癥抑郁癥[8],也是治療難治性抑郁癥的代表藥。但在接受文拉法辛治療的病人中,惡心嘔吐、視力模糊、心動過速的發生率分別為61.39%、33.33%、23.66%[9],另外價格較高,病人經濟負擔較重,這在一定程度上影響了病人的生活質量和治療的依從性。近幾年來,研究人員已證實數十味中藥如柴胡、巴戟天、檳榔、黃芪、積雪草等具有抗抑郁成分,研究證實柴胡含有總皂苷及柴胡總苷元,它們對中樞神經系統有明顯的抑制作用。五味子中的五味子醇甲可提高大鼠大腦紋狀體和下丘腦中多巴胺含量[10]。此外,甘麥大棗湯、半夏厚樸湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散等經典方劑在臨床應用中都顯示出了良好的抗抑郁效果。

本資料中對難治性抑郁癥的中藥治療方案是根據病人的辨證分型而確定,體現了中醫辨證施治的思路。方中丹參、川芎、當歸、白芍具有擴張腦血管、改善腦血流、促進大腦功能恢復、鎮靜安眠的作用,以改善抑郁癥病人腦部的供血不足。茯苓能夠改善心、腦血管的微循環,提高代謝能力。中藥聯合文拉法辛體現了中醫辨證施治,標本兼治的精髓,又充分發揮了文拉法辛快速作用于體內特異靶點的優勢,兩者結合,優勢互補,在提高療效的同時減輕了不良反應。本研究結果顯示,中藥聯合文拉法辛治療難治性抑郁癥的有效率高于單用文拉法辛,起效時間提前,不良反應少。

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