運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血對(duì)QT離散度的影響

李 杰

QT離散度(QTd)用以反映心室肌復(fù)極的不均一性,運(yùn)動(dòng)可加重病變區(qū)域缺血,使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng),心肌電不穩(wěn)定性加重。心肌缺血者心律失常和心臟性猝死的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[1-3],因此運(yùn)動(dòng)引起QTd異常可促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生[4],本文通過(guò)分析冠心病(CHD)病人與冠狀動(dòng)脈正常者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(ET T)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QTd的變化,探討QTd在ETT中的意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 在我院臨床診斷或疑為CHD者96例,冠脈造影(CAG)前或后1個(gè)月行ETT,入選前除外心臟瓣膜病、左室肥大、充血性心力衰竭、腎損害、心房顫動(dòng)、左右束支阻滯、植入了起搏器及急性心肌梗死8周以內(nèi)的病人以及服用地高辛及抗心律失常藥物者。根據(jù)CAG結(jié)果分為CHD組和對(duì)照組,CHD組51例,男48例,女 3例,年齡 34歲～74歲(55歲±9歲),所有病人至少1支主要冠狀動(dòng)脈或主要分支狹窄≥50%即診斷為CHD。對(duì)照組45例,男38例,女 7例,年齡 30歲～70歲(51歲±10歲),CAG正常。兩組年齡、性別、運(yùn)動(dòng)前心率、運(yùn)動(dòng)前收縮壓、舒張壓、運(yùn)動(dòng)高峰收縮壓、舒張壓均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 平均運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 使用美國(guó)M arpuette公司生產(chǎn)的運(yùn)動(dòng)平析儀,采用多級(jí)Bruce方案,運(yùn)動(dòng)過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)V1、V5及aVF導(dǎo)聯(lián),運(yùn)動(dòng)及恢復(fù)期每3 min記錄1次十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。運(yùn)動(dòng)終止即刻記錄1次十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。每級(jí)結(jié)束前測(cè)量血壓1次。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn):①J點(diǎn)后60 ms ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm;②J點(diǎn)后60 ms ST段緩慢上斜型壓低≥2 mm。

1.3 QTd測(cè)量方法 所有病人分別測(cè)量運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖的QTmax和QTmin;每次測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)不小于8個(gè),以T波與等電位線交點(diǎn),T波與U波之間的切跡,或T波降支切線與等電位線的交點(diǎn)作為QT間期終點(diǎn)。各導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)QT間期取其平均值,QTd=Qtmax-Q Tmin。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Graph Pad Pnsm軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩組比較采用t檢驗(yàn),3組比較時(shí)因方差齊,進(jìn)入單因素方差分析,用Newman-keuls檢驗(yàn)作兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)心率比較 CHD組運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)心率為(139±21)/min,對(duì)照組為(153±13)/min,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)QTd變化(見表1)

表1 兩組運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)QT離散度變化(±s) ms

表1 兩組運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)QT離散度變化(±s) ms

組別 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)高峰對(duì)照組 24.22±15.15 23.11±14.43 CHD 組 47.84±11.192) 62.16±10.451)2)與同組運(yùn)動(dòng)前比較,1)P＜0.01;與對(duì)照組比較,2)P＜0.01

2.3 冠狀動(dòng)脈病變、運(yùn)動(dòng)與QT離散度關(guān)系(見表2)

表2 冠狀動(dòng)脈病變、運(yùn)動(dòng)與QT離散度關(guān)系(±s)ms

表2 冠狀動(dòng)脈病變、運(yùn)動(dòng)與QT離散度關(guān)系(±s)ms

冠脈病變 n 運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)后單支 21 39.52±8.05 50.62±8.89雙支 17 51.76±8.83 62.35±9.701)三支 13 56.15±9.61 69.63±10.381)與單支比較,1)P＜0.01

2.4 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Q Td變化與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 對(duì)照組45例,ETT陽(yáng)性16例,陰性29例;CHD組51例,陽(yáng)性 41例,陰性10例。ETT對(duì) CHD診斷的敏感性80.4%,特異性64.4%,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性72.9%。以 QTd≥50 ms為CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)照組陽(yáng)性5例,陰性40例;CHD組陽(yáng)性44例,陰性7例。敏感性86.2%,特異性88.9%,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性87.5%。

3 討 論

本組通過(guò)CAG證實(shí)CHD病人運(yùn)動(dòng)時(shí)的QTd較對(duì)照組顯著增加(P＜0.01)。運(yùn)動(dòng)前雙支及3支病變QTd大于單支病變(P＜0.01),3支病變QTd大于雙支病為QTd,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本例數(shù)較少有關(guān),運(yùn)動(dòng)后雙支病變QTd大于單只病變(P＜0.01),三支病變QTd大于雙支病變及單支病變(P＜0.01),此結(jié)果與文獻(xiàn)[5]研究結(jié)果相符,以上說(shuō)明QTd與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

有報(bào)道CHD者心臟負(fù)荷試驗(yàn)前后的QTd有明顯變化,即CHD病人運(yùn)動(dòng)后Q Td顯著增加,本觀察測(cè)量了51例CHD病人的ETT前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)的QTd,發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)QTd較靜息時(shí)顯著增加(P＜0.01),而對(duì)照組運(yùn)動(dòng)前與運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)QTd無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。為了消除心率快對(duì)Q Td的影響,Sporton等[6]測(cè)定了心房起搏前后CHD者的Q Td亦顯著增加(P＜0.01),對(duì)照組變化不大,提示QTd可反映CHD病人的缺血程度,因?yàn)镃HD者ETT中病變局部供血減少、心肌復(fù)極化過(guò)程延長(zhǎng)、復(fù)級(jí)時(shí)間不均勻程度增加,從而加重了心電的不穩(wěn)定性。

ETT是CHD者常用的無(wú)創(chuàng)檢查之一,但其對(duì)CHD診斷存有一定的假陽(yáng)性和假陰性[7]。本研究以運(yùn)動(dòng)中QTd≥50 ms為標(biāo)準(zhǔn),診斷CHD的敏感性、特異性、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性均較ETT中心電ST段改變更為敏感而特異,也更具有診斷價(jià)值。此結(jié)果與文獻(xiàn)相符[8]。

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