絕經前女性與同年齡組男性冠心病病人臨床特點與冠狀動脈病變的對比分析

朱定君,陳志強,夏鴻莉,李新花

流行病學資料證實,絕經期前女性發病率較低,絕經后由于雌激素水平的低落女性發病率較絕經期前明顯增加。早期研究證實雌激素能降低血脂、抑制糖耐量異常、降低高血壓的發生率、抑制肥胖等冠心病(CHD)的危險因素[1]。另外,雌激素參與多種生理活動,具有保護血管內皮、抑制血小板聚集、抑制各種原因引起的血管內皮增殖[2],因此,傳統觀點認為,由于雌激素對心血管的保護作用,絕經前女性冠心病的發病率極低。但近年臨床觀察顯示,絕經前女性CHD發病率有增加趨勢。既然存在雌激素對心血管的保護作用,為何仍有一部分絕經期前女性發生冠心病?研究發現,與冠脈造影正常的未絕經女性相比,絕經前冠心病女性存在較多的冠心病危險因素[3]。提示絕經前冠心病發生是雌激素和危險因素共同作用的結果。本文通過回顧性分析絕經前女性與同年齡組男性冠心病病人的危險因素等臨床特點,以進一步探討絕經前女性冠心病危險因素的特點,以期揭示危險因素在絕經前女性冠心病發病中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年4月—2009年12月在我院經冠脈造影確診的未絕經女性冠心病21例,年齡38歲～54歲(47.8歲±3.2歲)。對照組為同期冠脈造影確診的同年齡組男性冠心病病人32例,年齡35歲～54歲(45.3歲±4.6歲)。所有病人均排除肝、腎功能障礙及心肌病、心肌炎、風濕性心臟病、自身免疫性疾病等。

1.2 危險因素確定 高血壓病診斷符合2005中國高血壓診斷

1.4 統計學處理 所有數據均用SPSS11.5統計軟件處理。計量資料用均數±標準差(±s)表示,采用 t檢驗;計數資料用率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡差異無統計學意義。絕經前女性組高脂血癥、糖尿病比例顯著高于對照組(P＜0.05),吸煙史顯著低于對照組(P＜0.05);兩組高血壓、家族史比例無統計學意義(P＞0.05)。合并0～1個危險因素者明顯少于對照組,合并2個和≥3個以上危險因素者明顯多于對照組。絕經前女性組臨床表現以心絞痛為主,對照組以急性心肌梗死為主(P＜0.05)。詳見表 1。

2.2 冠狀動脈病變情況 兩組均以單支病變為主(大于60%),多支病變較少,但病變支數無論是單支,還是雙支及多支治療指南,糖尿病診斷符合1998年WHO的診斷標準,脂代謝紊亂:血總膽固醇≥5.2 mmol/L或三酰甘油≥1.7 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇＞3.12 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L。冠心病陽性家族史:一級親屬男性＜55歲,女性＜65歲患冠心病。吸煙史:連續吸煙1年以上為有吸煙史,戒煙10年以上視為不吸煙。

1.3 方法 所有病人均詳細詢問病史并行肝功能、腎功能、血糖、血脂、心電圖及超聲心動圖檢查。冠狀動脈造影采用Judkins法,多體位投照,冠狀動脈狹窄≥50%為冠心病;根據血管受累支數分為單支和多支(2支或2支以上)病變。均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例(%)

3 討 論

冠心病的發生是多個危險因素聚集共同發揮作用的結果。除特有的危險因素絕經外,女性CHD危險因素類似于男性,包括經典的吸煙、早發CHD家族史、血脂異常、糖尿病、肥胖和高血壓等。而雌激素則對女性心血管具有保護作用,過去認為這主要是其通過影響冠心病的經典危險因素血脂的代謝,以及直接作用于血管壁增加NO分泌和減少活性氧族產物來刺激內皮細胞的生長和抗內皮細胞凋亡等來實現的[4]。隨著近年來內皮祖細胞(EPCs)的發現和研究的深入,人們對雌二醇的心血管保護機制有了新的認識。

內皮祖細胞又稱血管前體細胞,1997年Asahara等[5]首次從成人外周血單個核細胞中分離得到的CD34+細胞,因其在體外可向內皮表型細胞分化,表達內皮細胞標志物并且參與血管形成,故將其命名為 EPCs。研究發現:雌二醇、多種內外源細胞因子如血管內皮生長因子(VEGF)與集落刺激因子、藥物如他汀類等都可促使骨髓EPCs動員,且婦女內源性的雌二醇與外周血內皮祖細胞數量呈線性相關[6];認識到雌二醇對心血管的保護作用是通過內皮祖細胞實現的[7]。相反,冠心病和有冠心病的危險因素者外周血EPCs減少;認為EPCs可作為內皮損傷的標志和冠心病臨床危險因素的評價指標[8]。因此,內皮祖細胞的發現不僅更新了雌二醇對心血管的保護作用的機制,同時也認識到雌激素和危險因素可能都通過內皮祖細胞來發揮作用的,把二者在細胞水平上聯系起來。

本研究發現,絕經前女性合并高血壓、高脂血癥、糖尿病比例較高,高脂血癥、糖尿病比例顯著高于相同年齡組男性。合并2個和3個以上危險因素者明顯多于男性組。提示對內皮祖細胞數量及黏附、增值功能負面影響的危險因素高脂血癥、高血糖等危險因素抵消了雌二醇對內皮祖細胞有益作用,導致冠心病的發生。另外,盡管有較多的危險因素,血管病變特點和男性相似,均以單支病變為主。最近Fadini等[9]以健康人群為研究對象,發現未絕經女性循環血中EPCs數量顯著高于同年齡男性,而且男性組具有多個危險因素,兩者比較均有統計學意義。更重要的是,經線性回歸分析發現循環血中EPCs數量差異與性別有關,獨立于危險因素之外。推測本研究中絕經前女性冠心病病人循環血中EPCs數量亦高于男性對照組,并且這個較高的EPCs數量水平對血管病變發生了積極的影響。另外Lawesson對年齡＜46歲的ST段抬高心肌梗死(STEMI)的女性和男性作對比研究,結果顯示,與男性相比,年輕女性STEMI病人合并的危險因素更多,單支血管病變女性多見[10]。本研究中女性和男性均以單支病變為主,這可能與研究對象不同有關,本研究女性組臨床表現以心絞痛為主。兩組臨床表現的不同是否由于外周血內皮祖細胞數量存在差異是一個值得探討的課題。

綜上所述,推測絕經前女性發生冠心病是雌二醇和危險因素互相博弈的結果。結合已有的研究和本研究的發現,由于有雌二醇通過內皮祖細胞對心血管的保護作用,一方面未絕經女性很少患有冠心病,另一方面,盡管有較多的危險因素,血管病變同男性類似或較男性為輕。顯示干預未絕經女性的危險因素有更為重要的理論和實際意義。

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