情志致胃脘痛的傷臟規律及證候特征分析＊

孫英霞，喬明琦

（1.山東中醫藥大學附屬醫院 針灸科，山東 濟南 250011；

2.山東中醫藥大學 中醫藥經典理論教育部重點實驗室，山東 濟南 250355）

胃脘痛是臨床常見病，所謂“十人九胃”，而情志病因是導致胃脘痛的重要病因與常見病因，因此深入研究情志病因所致胃脘痛的病機，對于提高胃脘痛的防治水平有著深遠的意義。“五志傷五臟”是傳統的情志傷臟模式。本研究通過對115例由情志病因引起的胃脘痛患者進行流行病學資料及中醫證候學的觀察，以深入探討情志致胃脘痛的傷臟規律及中醫證候特點，現將結果報道如下。

1 數據與方法

1.1 研究對象

自2007年11月1日至2008年3月18日，選取山東省中醫院消化內科門診患者115例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①以胃脘不適為主要臨床表現；②患者訴發病與情志有關；③年齡≥18歲且 ≤65；④意識清楚，具有獨立自主的判斷能力；⑤目前未服用抗抑郁藥、抗焦慮藥或接受其他心理治療；⑥能理解本研究的目的并自愿配合。以上標準全部符合者作為調查對象，填寫胃脘痛情志病因調查量表。

排除標準：①無胃脘不適的臨床表現；②患者訴發病與情志無關；③年齡＜18歲或＞65歲；④患有精神疾病未愈不能對身體狀況進行自我評價；⑤病情危重及不能理解調查問卷；⑥目前正服用抗抑郁藥、抗焦慮藥或接受其他心理治療；⑦未獲得知情同意；⑧在調查過程中因故未能完成問卷或填寫極不認真而勸說無效者。以上標準只要具備1條則排除。

1.3 調查內容與方法

以自編的胃脘痛調查表作用調查工具。參照相關文獻及有關專家意見，確定胃脘痛及與胃脘痛相關的常見癥狀（如胃脹、惡心、嘔吐、噯氣、泛酸、胸骨后痛等）作為主要觀察癥狀，記錄年齡、致病情志、癥狀、舌脈等情況，并擬“胃脘痛調查表”進行觀察。臟腑辨證由山東省中醫院消化內科3位副主任醫師以上職稱且臨床工作超過10年的專家完成。

1.4 質量控制

聘請流行病學方面的專家對調查員統一培訓并進行預調查，在工作進程中定期對工作質量進行抽查、總結，發現問題及時處理。數據錄入前由核查員和錄入員對數據的完整性和合理性進行檢查，錄入時采用2遍單獨錄入方法以確保質量。

2 統計方法

采用SPSS 10.0軟件，以傷臟規律用頻數分析方法、證候分析用聚類分析方法對量表統計分析。

3 結果

3.1 調查表的回收情況

此次調查共發出問卷115份全部收回，一次核查剔除問卷8份占6.96％；二次核查全部合格，有效問卷107份占93.04％。

3.2 調查對象的一般情況

所調查的與情志有關的胃脘痛患者中，女性75例，男性32例，女性明顯多于男性，男女比例1∶2.34。所調查的胃脘痛患者中，最大年齡65歲，最小年齡22歲，平均年齡46.32歲。

3.3 臟腑損傷情況

表1顯示，胃脘痛的病位在胃，而其他臟腑的功能失調也會導致胃失和降，不通則通，對于與胃脘痛有關的臟腑，一般認為主要與脾和肝有關，也有人提到與心、肺、腎和膽有關系。而本次以情志病因為主的胃脘痛調查結果則顯示，除胃外肝是受損機會最多的臟腑，脾、膽損傷所占比例也比較多見，傷心則比較少見，而肺、腎受損在本次調查中未出現。

表1 胃脘痛患者的臟腑損傷情況

3.4 主要伴隨癥狀的分布及聚類分析

表2顯示，除去胃脘痛，以余下的主訴前3～4項癥狀作頻數統計，排前10位的癥狀分別為腹脹、噯氣、反酸、納呆、燒心、脅痛、惡心嘔吐、眠差、頭痛、便干，且呈現明顯的規律，以氣逆、氣郁和肝經所過部位的表現為主。

表2 前10位伴隨癥狀出現頻率

聚類分析：全部107例病人資料，經過全部指針的陽性排序，剔除陽性率＜5％ 的指針，個別陽性率低但在臨床上較有診斷意義的指標予以保留，最后進入聚類分析的共18個指標。選用系統聚類方法的變量聚類，我們分別聚2～4類，結合臨床認為聚2類較為適宜。結果如下：第1類：胃脘痛、腹脹、噯氣、泛酸、納呆、燒心，結合中醫專業知識和臨床，考慮此證型為肝氣犯胃證；第2類：胃脘痛、脅痛、口苦、口干、惡心嘔吐、頭痛、胸痛及背、乏力、胸痛、胸悶、便干、便溏、眠差、睪丸痛，結合中醫專業知識和臨床，考慮此證型為肝胃氣滯證。用最遠距離法做樣品聚類，以歐氏距離法作為距離方法，將107例患者分為2類后，2組患者的癥狀特征顯示，第1類有35例，除胃脘痛外，陽性率由高至低為惡心嘔吐、腹脹、噯氣、反酸、脅痛、頭痛、便干、胸痛至背等；第2類72例，除胃脘痛外，陽性率由高至低為腹脹、反酸、噯氣、燒心、眠差等。與變量聚類的結果比較基本一致，第1類多為肝胃氣滯，第2類則為肝氣犯胃。

4 討論

“肝為起病之源，胃為傳病之所”，這是情志致胃脘痛傷臟規律的傳統認識。本次調查結果再次印證了這一傷臟規律：即肝是除胃之外最主要的臟腑。進一步分析胃脘痛的主要伴隨癥狀，認為除消化系統的癥狀外，另有脅痛、頭痛等肝經所布部位的癥狀。上述結果也基本可以證實，情志傷肝、肝失疏泄是導致胃失和降而致胃脘痛的病機規律，這一結果與現有的情志傷臟規律和胃脘痛的現代研究結果也是一致的。胃脘痛的現代研究證實，胃脘痛產生的生物學原因與腦腸肽、胃腸激素、幽門螺桿菌感染均有關系，而肝主疏泄在這幾個方面均有作用。同時運用調肝治療原則在臨床上治療某些消化性疾病，療效也是可觀的。

進一步分析情志傷肝的證候，將本次調查胃脘痛患者的癥狀進行的系統聚類方法的變量聚類和樣品聚類結果顯示，均適宜聚2類，聚類的結果比較基本一致，結合中醫基礎理論，兩類分別表現為氣逆和氣滯的特點。現有的大部分資料，包括最新的《中醫內科學》七版教材，對于情志不遂、肝失疏泄而致胃脘痛的證候變化，長期以來也只有肝氣犯胃1種而已。查已故張珍玉先生早就結合自己幾十年臨床經驗提出，肝失疏泄致胃脘痛分為兩種情況，一是疏泄不及，又稱肝氣郁結，主要體現在氣運行道路的不暢通，從而影響脾胃之氣的通達，導致脾胃之氣郁滯所致，其升降出入的方向性異常不明顯，即此型胃脘痛以氣滯為主；二是疏泄太過，多見于肝氣逆，表現為肝氣助脾氣之升太過，物極必反，脾氣反而下陷，木郁土中；同時肝氣制約胃氣下降之力失常、胃氣失降，反而上行，從而導致升降失常，氣機不暢而致胃脘痛。提出應將肝疏泄太過橫逆犯中州所致胃脘痛設為肝氣犯胃證，而肝氣疏泄不及影響胃而致的胃脘痛設為肝胃不和證兩種證型。這種認識與導師喬明琦教授多年的研究結果是一致的。早前導師就提出情志傷肝致肝失疏泄時，因為肝氣虛實的不同可以產生兩種不同的情況：肝氣虛時則以疏泄不及為主要病機，產生肝氣郁之證；而肝氣實時則以疏泄太過為主要病機，產生肝氣逆之證，其他均在這兩種證的基礎上變化而來，即“肝氣逆、肝氣郁是肝失疏泄的兩種始發證候”。所以從理論上講情志致胃脘痛應分為2型，但是以“肝胃不和”作為肝氣疏泄不及而致胃脘痛的證候名還有待商榷。“不和”為不協調的意思，中醫認為“過猶不及”，即太過與不及都會產生不協調的結果，因此“不和”不足以區分過與不及的特點，所以我們提出以“肝胃氣滯”代之，滯為停滯之義，與肝氣疏泄不及之義相合。

這一結果既是對張珍玉老先生學術觀點的印證，同時也再次印證了喬明琦教授提出的“肝氣逆、肝氣郁是肝失疏泄的始發證候”這一學術觀點，進一步闡明了情志致胃脘痛的證候規律，提示在臨床從肝論治胃脘痛時，應區分氣滯、氣逆的不同情況，分別采用疏肝和斂肝的方法分而治之。

（本研究是集體智慧的結晶，感謝山東省中醫院消化內科路廣晁、姚保泰、曹志群、劉冬梅等專家教授的指導與幫助，課題組的張惠云老師在課題設計及組織實施方面提供了重要的幫助，王海軍、胡春雨、王文燕、祝玉慧及其他師姐、師弟、師妹們在本文涉及的流行病學調查、數據錄入、資料審核中付出了辛勤的汗水，在數據統計方面則得到了史周華老師、吳紅超老師的大力協助，在此一并致以衷心的感謝!）

△通訊作者：喬明琦（1955-），男，教授，博士研究生導師，從事肝藏象及情志致病研究。Tel：0531-89628079，E-mail：qmingqi@163.com。