處方評價工作中抽樣調查方法探討

廖曉玲，何秋香，張新瓊（1.解放軍第41醫院，廣州市510318；.廣東藥學院藥科學院，廣州市510006）

《處方管理辦法》（下稱《辦法》）在全國醫療機構實施至今已2年。《辦法》首次在監督管理項下提出了建立處方點評制度的新舉措，為處方管理的科學化、規范化提供了法律依據。在開展處方評價工作時，如何從上萬張的處方中抽樣，使其具有科學性和代表性，一直是困擾我們的一個大問題。抽樣的方法和樣本量的大小直接關系到對處方指標的評價。為此我們進行了反復摸索，以期建立較為科學、合理的處方抽樣調查方法。

1 資料

全部資料來源于本院2008年4月～2009年2月的門診處方。按照費別分為：自費、公費、醫保及軍隊“醫改”（簡稱軍改）4類，依據《辦法》中的處方評價指標分別進行統計，全部數據錄入SPSS10.0軟件，計算相應的指標值并行統計學檢驗（卡方檢驗）。

2 方法

2.1 處方抽樣調查方法的建立

以2008年11月門診處方資料為據，采用全查、等比例抽查和非等比例抽查3種分層調查的方法（后兩者各取200例），以處方評價指標中最具臨床監測意義的2個指標值——針劑和抗菌藥的使用率進行方法學比較，檢驗差別有無統計學意義。為保證患者個人用藥資料的完整性，該患者一次就診的所有處方資料均納入統計范圍。3種分層調查方法調查值比較見表1。

表1 分層等比例及非等比例抽樣調查值與全查調查值比較Tab 1 Comparison of data calculated by stratified proportional sampling and stratified non-proportional sampling to data calculated by stratified all sampling

表1結果表明，分層等比例抽樣與全查的調查值差別無統計學意義（P＞0.05），故可作為處方全查的替代方法。

2.2 處方抽樣調查樣本量的確定

以總體概率最低值估算最小樣本量。

2.2.1 計算公式[1]。

其中，n：樣本量；P：總體概率猜測值（可通過預調查的資料估計）；ε：相對誤差（由調查者根據問題的背景確定，考慮到處方抽樣調查的工作量，將ε定為20%（0.20））；Zα/2：標準正態分布的臨界值（α＝0.05時，Zα/2＝1.96≈2）。

故式（1）可表示為：

2.2.2 已知總體概率的計算。以本院2008年11月門診處方全查結果為例。選擇所有統計指標中最低的概率值即針劑使用率，計算當月處方抽樣調查的最小樣本量：

最小樣本量確定后，再根據費別構成比計算各費別所需抽取的處方數，再進行抽樣調查。不同樣本量的處方指標調查值與總體調查值比較見表2（為便于比較，表中樣本量均取病例數，“＊”指以針劑使用率計算的處方數所對應的病例數）。

表2 2008年11月不同樣本量調查值與總體調查值比較Tab 2 Comparison between data calculated from varioussample volume and total volume in Dec.2008

表2結果表明，按照最低概率值估算的最小樣本量抽樣，調查統計值接近總體水平。

2.2.3 未知總體概率的計算。大多數情況下總體概率是未知的，可取前數月（一般6個月左右）各層概率綜合值Px（使用針劑處方數/處方抽樣總數）作為預調查的資料，按下式計算當月P值：

其中，Ni：各層總數（各費別當月處方數），i＝1，2，3，4……；Px：各層概率（各費別前數月綜合值），x＝1，2，3，4……；N：當月處方總數，N＝N1+N2+N3+N4+……。再按“2.2.2”項下方法計算待查月份的最小樣本量及各費別應抽取的處方數。

如2008年8月～2009年1月各層處方抽樣調查Px見表3。

表3 2008年8月～2009年1月各層處方抽樣調查PxTab 3 Prescription sampling survey from Aug.2008 to Jan.2009

計算2009年2月處方抽樣調查樣本量：

按公式（2）計算：n＝481（最小樣本量），則2009年2月門診處方各費別抽取樣本量見表4。

表4 2009年2月門診處方各費別抽取樣本量Tab 4 Sample volume of various out-patient prescription costs in Feb.2009

3 討論

不同的處方抽樣方法和樣本量對統計結果可產生較大的影響，直接關系到處方評價結論的可信度，是醫院實施處方評價工作中迫切需要解決的問題。《辦法》中規定的處方抽樣方法為：對地區醫療機構實施群體評價時，隨機抽取30張處方；對某個醫療機構或者科室、醫師的處方實施評價比較時，隨機抽取100張處方。我們認為此法似缺乏科學性及合理性，未考慮到各種費別用藥的特殊性，加之樣本量小，信息量相對較少，難以對總體推斷做出真實可靠的結論，不能反映出醫療機構臨床用藥的實際情況。按常理，樣本量越大越接近總體水平，但處方抽樣數量過大，則耗費的人力和時間過多，在實際工作中亦難以實行。因此需要在保證抽樣調查結果具有一定可靠性的前提下，確定最小的樣本量。劉皈陽等建議處方的樣本量增加至300張[2]。我們采用了不同的抽樣方法和樣本量進行比較，結果表明：分層等比例抽查與全查的調查值比較差別無統計學意義（P＞0.05）；以總體概率最低值估算最小樣本量，其調查值接近總體水平，故此法可作為醫療機構常規開展處方評價工作中抽樣調查的基本方法。另外，我們在實際工作中為了保證處方資料的完整性，有利于對“人均”用藥資料進行分析評價，最小樣本量一般采用病例數代替處方數。

[1]方積乾.衛生統計學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2007：310.

[2]劉皈陽，魏宇寧，董圣惠，等.我院門診處方評價方法及其結果分析[J].中國藥房，2008，19（16）：1 262.