壞疽穿孔性闌尾炎術后患者的藥學監護

楊 青，危華玲（廣西壯族自治區人民醫院，南寧市 530021）

壞疽穿孔性闌尾炎術后患者的藥學監護

楊 青＊，危華玲（廣西壯族自治區人民醫院，南寧市 530021）

目的：探討壞疽穿孔性闌尾炎術后的治療方案及藥學監護內容。方法：以1例妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎患者為例，分析患者治療方案，為其制訂個體化的藥學監護方案。結果：通過藥學監護，為臨床提供了合理用藥方案。結論：臨床藥師參與臨床制訂用藥方案，可以幫助臨床解決用藥過程中的實際問題，加強患者用藥針對性，提高救治成功率。

藥學監護；臨床藥師；壞疽穿孔性闌尾炎

臨床藥師深入臨床一線，及時了解患者的用藥情況，及時發現問題并解決問題，為患者提供個體化的藥學監護[1～3]。現以1例妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎患者為例，分析患者治療方案，為其制訂個體化的藥學監護方案。

1 病例特點

患者，女，27歲，體質量55 kg，孕39周＋1 d，右側腰痛伴發熱5 d，于2009年5月5日02∶00∶00步行入院。患者于4月28日因食用不潔食物后出現上腹部陣發性脹痛，伴解黃色稀便2次，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無陰道流血、流液，到當地衛生院就診，予以靜脈輸液治療，具體用藥不詳，癥狀消失。4月30日，無誘因下出現右側腰痛，顯持續性脹痛，伴寒戰、高熱，體溫（T）39℃，并有尿頻、尿急、尿痛，無放射痛，無惡心、嘔吐，無陰道流血、流液，當時到當地醫院就診，予以頭孢拉定抗感染及地塞米松退熱等治療2 d，體溫轉為低熱，但腰痛無明顯改善。5月3日晚上2次出現高熱，T39.7℃，在某醫院就診，其白細胞計數（WBC）10.3×109·L－1，中性粒細胞百分比（N）80.2%，診斷為急性腎盂腎炎，予以克林霉素抗感染及退熱等治療，效果欠佳，仍然持續發熱，遂轉診至我院進一步治療。患者已經反復發熱5 d，血象高，在外院使用地塞米松，有可能掩蓋病情，極易導致感染擴散。為防止急性感染擴散，如敗血癥、感染性休克等，宜盡快終止妊娠，擬進行剖宮產術。入院診斷：（1）孕39周+1 d；（2）闌尾炎？（3）感染性休克？

2 病程進展及用藥情況

5月5日，在硬膜外麻醉下施行剖宮產術，術中見清亮腹水，羊水清，約800 mL，以左枕橫位娩出一活男嬰，剖宮產手術結束后，子宮切口無出血及血腫。闌尾充血腫脹，距離根部2 cm處闌尾腔內可見糞石梗阻，致其上之闌尾缺血壞疽穿孔，流出少量糞水，與后腹膜粘連嚴重，整個回盲部充血腫脹，無破潰。考慮妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎。由于闌尾系膜充血，肥厚闌尾與后腹膜粘連嚴重，遂予以闌尾逆行切除，過程順利。術中于嬰兒斷臍后給予頭孢他啶靜脈用藥，預防術后及產后感染。診斷：妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎。

5月6日，術后第1天。T37.3℃，患者妊娠合并壞疽穿孔性闌尾炎，病情復雜，現腹腔引流管引流量仍多，腹部有壓痛，考慮腹腔炎癥較重，加強抗感染及對癥支持治療。予以哌拉西林/他唑巴坦及甲硝唑進行抗感染治療。

5月7日，術后第2天。T37.9℃，查體：生命體征尚平穩，腹部平軟，右下腹有壓痛，切口敷料干燥，無明顯滲出。輔助檢查：WBC 17.0×109·L－1，N 87.2%，血紅蛋白（Hbg）116 g·L－1。腹腔引流管引流量仍多，腹部有壓痛，密切觀察引流量情況，因其壞疽性闌尾炎手術為Ⅲ類切口，繼續抗感染治療，并進行抑酸、營養支持等對癥治療。

5月12日，術后第7天。患者無特殊不適主訴，病理檢查匯報：急性壞疽性闌尾炎伴闌尾周圍炎。根據病理檢查結果，支持臨床診斷，目前患者病情穩定，繼續按原方案進行抗炎對癥治療。

5月13日，術后第8天。腹部術后愈合良好，當日可予以間斷拆線。復查血象白細胞計數及粒細胞比率仍偏高。因患者家庭經濟條件困難，今日改用經濟的二線抗生素頭孢他啶進行抗炎治療。

5月14日，患者于13日下午出現中度發熱，復查血象白細胞計數及粒細胞比率較前升高，今日加用針對革蘭陰性（G－）菌有效的廣譜抗菌素慶大霉素聯合頭孢他啶靜脈用藥進行抗炎治療，注意惡露及切口愈合情況。

5月16日，患者反復發熱，體溫最高達39.0℃，因其為壞疽穿孔性闌尾炎切除術后，此時出現右側腹部疼痛，以右下腹較明顯。復查血象白細胞計數及粒細胞比率較前升高。抗炎治療效果差，請臨床藥學組會診以指導抗菌藥物的應用。臨床藥師應邀會診，臨床藥師選用左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，聯合甲硝唑0.5 g ivdrip q12 h，進行二聯抗感染治療。

5月17日，患者訴右下腹部疼痛較前明顯減輕，無發熱，陰道流血量少，無血塊。T 37.4℃，較前有所下降，原腹腔引流管縫合處術口裂開處有少許黃色積液，色淡，無明顯流膿，周圍無紅腫，輕壓痛，腹軟。繼續按原方案加強抗感染治療，并予以微波照射術口及加強局部換藥處理。

5月22日，經加強抗感染治療，患者體溫已正常3 d，復查血象正常，原腹腔引流管縫合處術口裂開已閉合，右下腹部無明顯疼痛，停用抗菌藥物，觀察。

5月23日，22日停用抗菌藥后，患者體溫正常，當日出院。

患者藥歷表、血常規及血生化檢查見表1、表2。

表1 患者的藥歷表Tab 1 Medication record of patients

表2 患者血常規及血生化檢查結果Tab 2 Blood routine and blood biochemical tests

3 藥學監護點

回顧患者的用藥歷史：患者原使用的頭孢他啶及慶大霉素主要是針對G－菌的治療，對革蘭陽性（G+）菌的作用較弱，且沒有覆蓋厭氧菌。壞疽穿孔性闌尾炎術后除了要覆蓋G－菌，更要覆蓋G+菌及厭氧菌，考慮患者家庭經濟條件困難，遵循安全、有效、經濟的藥物選用原則，臨床藥師選用價格較低且能覆蓋G+及G－的左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，聯合覆蓋厭氧菌的甲硝唑0.5 g ivdrip q12 h，進行二聯抗感染治療。因為左氧氟沙星和甲硝唑可通過乳汁分泌，哺乳期患者暫停授乳。

左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，屬第3代喹諾酮類藥物。本品具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對G－和G+均具有較強的抗菌活性，此外對軍團菌屬、支原體屬、衣原體屬亦有作用，但對厭氧菌的作用較差[4]。所以，此例患者要聯合甲硝唑覆蓋厭氧菌。左氧氟沙星相對于其它抗菌藥物，其價格相對較低，此例患者存在經濟困難的實際問題，綜合各方面情況考慮，臨床藥師選用左氧氟沙星和甲硝唑二聯進行抗感染治療。左氧氟沙星的不良反應涉及到多個器官（系統），用藥期間可能出現胃腸道癥狀、神經系統癥狀及血清總膽紅素增高，偶見血中尿素氮升高及倦怠、發熱、心悸、味覺異常等表現。臨床使用要注意監測此類不良反應。

甲硝唑為硝基咪唑類抗生素，除抗滴蟲、阿米巴原蟲作用外，還具有很強的抗脆弱擬桿菌等厭氧菌作用。世界衛生組織將其定為抗厭氧菌感染的基本藥物，主要用于對厭氧菌的防治。因其抗厭氧菌范圍廣，殺菌力強，價格低廉，目前在抗腹腔、盆腔、皮膚軟組織、中樞神經系統、幽門螺桿菌感染等方面廣泛使用并取得很好療效。甲硝唑不良反應以消化系統最為常見，其次為神經系統和過敏反應，臨床使用應注意監測此類不良反應。

4 用藥評價及治療策略討論

闌尾炎手術切口感染率頗高，若術中發現闌尾壞疽穿孔，則術后必須繼續給予抗感染藥物[5]。壞疽穿孔性闌尾炎術后感染，多為需氧菌和厭氧菌的混合感染，抗菌藥物的選擇除了要覆蓋G－菌，也要覆蓋G+菌及厭氧菌。

患者的用藥分析：術后第1～7天，予哌拉西林/他唑巴坦及甲硝唑抗感染治療，覆蓋了G+菌、G－菌及厭氧菌，用藥合理，感染得到了控制。第8天臨床醫師基于患者經濟原因，換藥使用頭孢他啶及慶大霉素，患者感染加重，體溫上升高達39.0℃，血常規WBC14.2×109·L－1，N 73.3%。頭孢他啶及慶大霉素主要是針對G－菌的治療，對G+菌的作用較弱，且沒有覆蓋厭氧菌。臨床藥師遵循安全、有效、經濟的藥物選用原則，選用價格較為低廉且能覆蓋G+及G－的左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，聯合覆蓋厭氧菌的甲硝唑0.5 ivdrip q12 h，進行二聯抗感染治療。同時，因為左氧氟沙星和甲硝唑可通過乳汁分泌，哺乳期患者要暫停授乳。

對于左氧氟沙星的用量，鑒于患者病情較為嚴重，所以選擇較大用藥劑量0.6 g·d－1，以保證抗感染的療效。左氧氟沙星為濃度依賴性藥物，但其不良反應也呈濃度依賴性，所以使用較高劑量時應分次使用。此例患者左氧氟沙星用量較大，為了避免不良反應，采用每日2次給藥。

臨床醫師采納臨床藥師建議用藥方案之后，該患者臨床癥狀明顯改善，患者體溫下降至正常，復查血象正常，原腹腔引流管縫合處術口裂開處逐漸愈合，說明本次藥學監護是成功的。

[1]吳永佩，顏 青.試論醫院藥事管理學的發展[J].中國藥房，2005，16（3）：183.

[2]范 青，張 策.國內臨床藥師隊伍成長的歷程與展望[J].中國藥房，2008，19（1）：65.

[3]危華玲，陳 英，陳曉宇.開顱術后顱內感染的藥學監護探討[J].中國藥房，2010，21（18）：1 727.

[4]汪 復，張嬰元主編.實用抗感染治療學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2005：311～313.

[5]應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅶ[J].中華外科雜志，2004，42（13）：823.

Pharmaceutical Care for Patient after Gangrenous Perforative Appendicitis Operation

YANG Qing，WEI Hua-ling（Guangxi Zhuang Autonomous Region People’s Hospital，Nanning 530021，China）

OBJECTIVE：To discuss the postoperative therapeutic regimen and pharmaceutical care for patient after gangrenous perforative appendicitis operation.METHODS：Taking 1 case of pregnancy complicated with gangrenous perforative appendicitis as example，the therapeutic regimen was analyzed，and individual pharmaceutical care was formulated.RESULTS：The reasonable drug therapy was provided by providing pharmaceutical care.CONCLUSION：Clinical pharmacist participating in formulation of drug therapy contributes to disposal of clinical medication and pertinent drug therapy to improve successful rate of treatment.

Pharmaceutical care；Clinical pharmacist；Gangrenous perforative appendicitis

R952；R969.3

C

1001-0408（2010）42-4031-02

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學。電話：0771-2186526。E-mail：yqlhslwy@163.com

2010-07-06

2010-09-20）