缺血性與非缺血性心肌病左室收縮不同步的對比研究

劉東惠，李京杰

（1.黑龍江省雙城市人民醫院超聲科，黑龍江 雙城 150100；2.哈爾濱市兒童醫院放射科，黑龍江 哈爾濱 150001）

充血性心力衰竭（CHF）是心臟病的終末期表現，也是其致死的主要原因。它不僅表現心肌收縮力下降，同時有相當比例的心肌收縮失同步化，心臟不同步運動部位及程度的判定對治療方案的制定和療效的評價均有重要意義[1]。缺血性心肌病（ICM）和擴張型心肌病（DCM）是引起CHF的兩種常見原因，本文應用組織同步顯像技術（TSI）對比分析ICM和DCM患者左室內不同步性特征，旨在為臨床診療提供更多參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

DCM和ICM患者的診斷符合1995年WHO/國際心臟病學會聯合會（ISFC）提出的心肌病診斷標準[2]。DCM組：臨床確診為DCM的患者23例，其中男16例，女7例，年齡35～51歲，平均（44.5±13.79）歲。NYHA分級≥Ⅲ級；左室射血分數（LVEF）≤35%；左心室舒張末期內徑≥60mm。所有患者均無冠心病病史，其中17例患者經冠脈造影檢查，排除了冠脈病變，另外5人經心電圖和實驗室檢查除外了心肌缺血病變。

ICM組：臨床確診為ICM的患者20例，其中男15例，女5例，年齡 49～73歲，平均（64.2±13.7）歲。 NYHA 分級≥Ⅲ級；LVEF≤35%；左心室舒張末期內徑≥60mm；有明確的心絞痛或心肌梗死病史大于3個月，冠脈造影結果陽性；排除了擴張型心肌病、高血壓性心臟病等其他原因所致的心臟擴大及心力衰竭者。

對照組：隨機選取健康體檢患者30例，其中男19例，女11 例，年齡 30～64 歲，平均（48.2±14.2）歲。 經體檢、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影證實無心臟疾患。所有受檢者均排除心律失常，各組間臨床基本資料比較見表1。

表1 對照組、ICM組和DCM組基本資料比較

1.2 儀器與方法

應用GE公司生產的Vivid 7超聲診斷儀，內置Echo PAC數字超聲工作站，配有TSI圖像分析與后處理軟件。受檢者左側臥位，同步監測心電圖，常規進行超聲心動圖檢查，采集心尖四腔觀、二腔觀及左室長軸觀3個心動周期的組織速度成像及TSI動態圖像，進行實時直接測定或存入E-choPAC工作站留待脫機分析。

圖像分析：使用TSI分析軟件,將二維超聲圖像凍結并回放到TSI末期，取樣點分別放于左心室前壁、下壁、前間隔、后壁、側壁、后間隔的基底段和中間段共12個節段的心肌，獲取心肌組織的收縮期達峰值速度時間（Ts），儀器自動計算左室收縮同步性參數，包括間隔后壁間延遲（△TS-P）、間隔側壁間延遲（△TS-L）、基底段最大延遲（△TB-max）、基底段達峰值時間標準差（△TB-SD）、所有節段最大延遲（△Tmax）和左室所有節段標準差（TSD）。以上各值均測量3次，取其平均值。采用雙平面Simpson法計算LVEF。

1.3 統計學方法

使用SPSS 11.0軟件包，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Q檢驗，ICM組和DCM組最大延遲部位在左室各壁分布比例的比較應用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

分別計算左室六個壁每個室壁基底段和中間段Ts的平均值。做為該壁的平均達峰值速度時間，如圖1所示，與對照組相比，DCM組和ICM組各壁的達峰時間均延長，差異有統計學意義（P＜0.05 或 P＜001）。

圖1 DCM組、ICM組和對照組左室各壁Ts比較Figure 1. Comparison of Ts in left ventricle among the control group,ICM group and the DCM group.

DCM組和ICM組左室壁收縮運動存在差異，收縮最延遲處位于各室壁的百分比如圖2，圖3所示，DCM組收縮最延遲處位于左室各壁的比例為前壁4%、側壁38%、后壁21%、下壁17%、后間隔17%和前間隔12%，ICM組收縮最延遲處位于左室各壁的比例為前壁10%、側壁10%、后壁5%、下壁25%、后間隔15%和前間隔35%，DCM患者收縮最延遲的部位多位于左室側壁和后壁，ICM患者收縮最延遲的部位多位于室間隔與左室下壁，兩組間的構成比存在差異 （P＜0.05）。DCM組和ICM組間比較側壁及后壁的延遲差異有統計學意義。

圖2 DCM組左室收縮最延遲部位在各壁分布示意圖。Figure 2. The distribution of most dalayed left ventricular wall systole in DCM patients.

圖3 ICM組左室收縮最延遲部位在各壁分布示意圖。Figure 3. The distribution of most delayed ventricular wall systole in ICM patients.

與對照組相比，DCM組和ICM組的△TB-max、△TB-SD、△T-max和TSD均明顯增高。DCM組和ICM組比較，僅TSD在兩組間的差異有統計學意義（表2）。

表2 對照組、ICM組和DCM組左室同步性參數比較

3 討論

研究表明，充血性心力衰竭患者普遍存在不同程度的心室內收縮不同步。心室內收縮不同步與患者的預后密切相關，是不良心臟事件的獨立危險因素[3-4]。它對于心臟再同步化治療（CRT）適應癥的選擇和療效判定具有重要意義。目前在臨床上超聲心動圖被認為是評價心肌收縮同步性最方便有效的方法之一，TSI由組織速度顯像技術發展而來，它對達峰值流速時間進行彩色編碼，可快速定量測量各室壁節段的TS，并自動計算左室整體的同步性參數，是目前評價心臟同步性收縮較為常用的一種方法[5]。

本文應用TSI技術觀察DCM和ICM患者左室內不同步運動，并與健康對照組進行比較，研究結果顯示，DCM組和ICM組各室壁Ts與對照組相比均有不同程度的延遲，說明DCM和ICM患者普遍存在左室內運動的不同步，這與以往研究結果一致[6]，此外，ICM患者最大延遲多發生于間隔和下壁，DCM患者的最大延遲部位多位于側后壁。這與Vande等[7]和Bax等[8]的研究結果一致，但與Yu等[9]的研究存在差異，Yu等研究結果顯示缺血性心肌病患者心臟最不同步的部位多位于后壁，其次為側壁，不同研究之間的差異同時也說明缺血性心肌病患者中，左心室收縮最延遲的部位變化較大。ICM心肌缺血部位與病變的冠狀血管分布走行密切相關，缺血嚴重的部位往往運動延遲較重，本組病例中，ICM患者均為多支病變，且患者均有不同程度的前降支受累，因此室間隔的延遲程度較重，因此在評價ICM患者心肌運動同步性時應結合其病變部位和程度，有助于準確判定。

本研究還發現△Tmax和TSD是反映左室內收縮不同步的較好指標。盡管DCM患者局部的達峰時間高于ICM組，但整體TSD卻略低于ICM組，這可能是因為DCM患者室壁各個部位病變程度較一致，室壁運動幅度減弱程度也相對一致，且DCM患者早期即有收縮功能受損，因此表現為各室壁心肌收縮延遲較重，但TSD是對左室內各節段運動不同步的離散度進行評價，反映了左室整體運動的不同步性，ICM患者以節段性運動異常為主，部分非缺血心肌及側支循環的建立均有助于減輕部分節段的延遲，因此在整體上表現為不同節段間運動延遲時間的差異較大。

總之，缺血性和非缺血性患者均存在左室心肌運動不同步，且二者的延遲收縮部位的分布存在差異，對左室不同步運動的準確判定才能夠為臨床診療提供更多有價值的信息。

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