甲狀腺癌的二維超聲特征及臨床分析

景香香，符少清，劉秉彥，李龍浩

（海南省人民醫(yī)院超聲科，海南 海口 570311）

甲狀腺癌多數(shù)為高分化型癌，惡性程度低，病程發(fā)展慢，術(shù)前往往被誤診為良性疾病。我們對(duì)我院36例經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺癌患者的術(shù)前超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討甲狀腺癌的聲像圖特點(diǎn)，提高甲狀腺癌的診斷率。

1 資料與方法

一般資料：2008年10月～2009年10月在我院手術(shù)治療經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺癌患者36例，其中女26例，男10例。年齡14～89歲，平均42.5歲。

超聲檢查方法：應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12MHz。常規(guī)測(cè)量甲狀腺大小，重點(diǎn)觀察腫塊的二維超聲表現(xiàn)，包括邊界、形狀、內(nèi)部回聲、有無鈣化及鈣化的類型、后方回聲衰減等，并且常規(guī)進(jìn)行腫塊的彩色血流特征及頸部淋巴結(jié)觀察。

2 結(jié)果

8例為單發(fā)結(jié)節(jié)且具有典型的甲狀腺癌超聲圖像特征（圖1），表現(xiàn)為邊界不清，形狀不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部均可見微小鈣化灶，后方回聲有5例可見明顯衰減，內(nèi)部血流豐富，其中6例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。

1例為彌漫性病變，表現(xiàn)為甲狀腺體積彌漫性腫大，形狀不規(guī)則，內(nèi)部可見彌漫性微小鈣化灶，血流豐富，頸部淋巴結(jié)彌漫性轉(zhuǎn)移性腫大。

18例為多發(fā)結(jié)節(jié)（圖2），7例多發(fā)結(jié)節(jié)僅表現(xiàn)為邊界清，形狀規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，其余患者除具有以上超聲特征外，4例內(nèi)部可見微小的鈣化灶，6例內(nèi)部可見粗大的或弧形的較大鈣化灶，7例內(nèi)部可見囊性改變及囊壁上附著有乳頭狀突起稍強(qiáng)回聲，血流豐富，頸部淋巴結(jié)均未見明顯的轉(zhuǎn)移性腫大。

9例為單發(fā)結(jié)節(jié) （圖3），4例單發(fā)結(jié)節(jié)僅表現(xiàn)為邊界清，形狀規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，其余患者除具有以上超聲特征外，其中4例內(nèi)部可見微小的鈣化灶，3例內(nèi)部可見粗大的或弧形的較大鈣化灶，3例內(nèi)部可見囊性改變及囊壁上附著有乳頭狀突起稍強(qiáng)回聲，血流豐富，頸部淋巴結(jié)均未見明顯的轉(zhuǎn)移性腫大。

病理檢查結(jié)果：甲狀腺乳頭狀癌32例，濾泡狀癌3例，髓樣癌1例。

3 討論

國(guó)內(nèi)目前公認(rèn)的甲狀腺癌的超聲圖像特征為癌瘤的邊界不整，界限不清，內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲，可出現(xiàn)細(xì)小微粒狀鈣化點(diǎn)，癌瘤較大時(shí)可出現(xiàn)壞死或囊性變，血流豐富[1]。本病例中有8例具有上述這些典型特征，超聲提示甲狀腺癌，只有1例表現(xiàn)為彌漫性病變，未見明顯腫塊回聲，而是表現(xiàn)為整個(gè)甲狀腺組織的病變，超聲根據(jù)圖像特征及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大，最后也提示甲狀腺癌，上述9例患者最后手術(shù)病理結(jié)果與超聲結(jié)果符合率達(dá)100%，可見超聲對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值還是很高的。

但是，超聲對(duì)甲狀腺癌的漏診率也是很高的，本組病例中的18例多發(fā)結(jié)節(jié)和9例單發(fā)結(jié)節(jié)患者，只有8例病灶內(nèi)可見微小鈣化灶的患者提示甲狀腺癌可能，其他患者均漏診，漏診率達(dá)52.8%，尤其是對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)患者，14例（77.8%）均診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。近年來，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌一直是令人關(guān)注的問題，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲狀腺癌受到高度重視，其發(fā)病率可高達(dá)4%～17%[2]。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚。許多研究證實(shí)缺碘在甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展過程中有促進(jìn)作用，是發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。由于缺碘會(huì)引起促甲狀腺素分泌增多，刺激甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生，新生濾泡的產(chǎn)生與復(fù)舊變化不一致而逐漸形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。在此基礎(chǔ)上甲狀腺濾泡上皮伴有乳頭狀增生和血管的再生，乳頭狀增生有可能演變?yōu)槿轭^狀癌[3]。本組病例中18例多發(fā)結(jié)節(jié)有7例（38.9%）可見乳頭狀突起，9例單發(fā)結(jié)節(jié)有3例（33.3%）可見乳頭狀突起，由此可見乳頭狀突起對(duì)于診斷甲狀腺癌有一定的臨床價(jià)值。

甲狀腺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)通常分為以下類型[4-6]：①微鈣化型結(jié)節(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性部分內(nèi)部有多個(gè)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，為針尖樣，有或無聲影，散在或簇狀分布。②內(nèi)部粗大鈣化型結(jié)節(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)性部分內(nèi)部強(qiáng)回聲大小在2mm以上，為粗大片狀、斑塊狀，常有聲影。③環(huán)形或周邊粗大鈣化型結(jié)節(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)周邊呈蛋殼樣或沿周邊分布的較大強(qiáng)回聲。④假性鈣化型結(jié)節(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)囊性結(jié)構(gòu)中的強(qiáng)回聲，常伴有彗尾征，多見于甲狀腺濾泡增生中。

文獻(xiàn)報(bào)道，砂粒樣鈣化即微鈣化對(duì)診斷惡性病變的特異性為93%～95%[7-8]。所以，微小鈣化通常被認(rèn)為是診斷甲狀腺癌的可靠指標(biāo),特別是乳頭狀癌。它的病理基礎(chǔ)是砂粒鈣化，基本反應(yīng)出病理中的砂粒體[9]，砂粒體是乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)。

也有研究認(rèn)為鈣化的類型對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別幫助不大[10]。本組甲狀腺癌病例中9例提示甲狀腺癌的患者均有微鈣化的存在，18例多發(fā)結(jié)節(jié)中4例有微鈣化，6例有粗大的或弧形的鈣化灶，9例單發(fā)結(jié)節(jié)中4例有微鈣化，3例有粗大的或弧形的鈣化灶。由此可見，微鈣化常見于惡性病變，粗大的或弧形的鈣化灶不是良性病變特有的，甲狀腺癌中也是常見的，二者存在明顯交叉現(xiàn)象。有研究認(rèn)為，結(jié)節(jié)內(nèi)部的粗大鈣化可能是砂粒體的聚集體，但也可能是良性病變中一些纖維組織條帶、骨化，二者在聲像圖上較難區(qū)分，因此在超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的粗大鈣化斑時(shí)仍要結(jié)合其他的超聲特征以判別結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

另外，本組病例中，7例多發(fā)結(jié)節(jié)和4例單發(fā)結(jié)節(jié)患者不具有甲狀腺癌的上述任何超聲特征，全部誤診為良性結(jié)節(jié)，分析其原因可能有：①機(jī)器靈敏度差，不能顯示微小的鈣化灶；②微小癌極易漏診，大部分體積小，多合并腺瘤或結(jié)節(jié)；③有些病理類型的甲狀腺癌無鈣化及乳頭狀增生的發(fā)生。

總之，甲狀腺結(jié)節(jié)有如下特征時(shí)要高度考慮甲狀腺癌:甲狀腺內(nèi)低回聲或者中等回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，特別是邊緣呈浸潤(rùn)性、毛刺狀的結(jié)節(jié)，內(nèi)部可見微小鈣化結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)頸部有腫大的淋巴結(jié)。但是，甲狀腺結(jié)節(jié)的單發(fā)與多發(fā)，邊界規(guī)則與否、是否清晰、鈣化的形態(tài)、內(nèi)部回聲均勻與否等不能作為良惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，超聲醫(yī)生不能單憑聲像表現(xiàn)做出診斷，一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)及X線、CT、同位素等其他檢查結(jié)果，必要時(shí)穿刺活檢作病理檢查，只有這樣才能提高甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

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