針吸活檢對肺癌伴肺門縱隔淋巴結轉移的診斷價值

張嵩 伊洪莉 姜淑娟 李元堂 王永康

支氣管鏡檢查是診斷肺癌的重要手段之一，大多數肺內占位性病變可通過常規氣管鏡下活檢或刷檢獲得標本進行病理學、細胞學檢查而明確診斷。但對于官腔內無明顯新生物的肺內占位性病變以及僅表現肺門縱隔淋巴結腫大的患者，常規活檢和刷檢難以確診。經支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）和經支氣管超聲引導針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided TBNA, EBUS-TBNA）是支氣管鏡的輔助檢查方法。2005年1月-2010年3月，我科對250例CT檢查疑似肺癌且肺門縱隔淋巴結腫大患者行TBNA檢查，并根據實際情況行活檢或刷檢。另對15例患者行EBUS-TBNA檢查，現總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2005年1月-2010年3月于山東省立醫院就診的疑似肺癌患者250例，其中縱隔淋巴結腫大225例，縱隔淋巴結腫大伴單側或雙側肺門淋巴結腫大25例，男176例，女74例；年齡15歲-84歲，中位年齡47歲。另有15例患者行EBUS-TBNA，男11例，女4例；年齡38歲-64歲，中位年齡42歲。所有患者術前心電圖、血常規、凝血常規、乙肝五項均未發現異常。均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TBNA 250例經痰細胞學檢查、常規支氣管鏡檢查未發現明顯病變或經皮肺活檢等檢查未獲得明確診斷，胸部CT檢查發現肺門或縱隔有腫大淋巴結患者行TBNA檢查。根據胸部薄層強化CT掃描結果，按照WANG氏定位法[1]確定穿刺部位、角度和深度。纖支鏡經鼻孔進入氣管隆突，觀察腔內有無可視性病變。穿刺針將沿氣管鏡的活檢通道進入氣道，調整氣管鏡，將穿刺針固定于穿刺部位，使其與氣管壁接近90°角，用力將穿刺針刺入預定位置軟骨環間的氣管粘膜，采用推進法結合猛刺法、咳嗽法穿透氣管壁刺入縱隔淋巴結，鏡下看到穿刺針完全刺入氣管壁內（刺入深度1.0 cm -1.5 cm）時拔出針芯將60 mL注射器連接在穿刺針尾端，抽吸至40 mL容積并持續30 s-40 s維持負壓，同時，操作者在穿刺針不脫出氣道粘膜的情況下，從不同方向來回抽動穿刺針以增加獲取標本的機率。解除負壓，拔除穿刺針，將穿刺物直接涂片，迅速送細胞學檢查。所有患者于TBNA后常規刷檢或活檢。

1.2.2 EBUS-TBNA 15例患者經口插入內鏡，將內鏡探頭固定于穿刺部位，開啟超聲檢查，確定穿刺病灶及穿刺距離。開啟多普勒血流檢查，再次確定穿刺部位。開啟超聲內鏡，充盈水囊，以水囊緊貼穿刺部位，進行穿刺。余同TBNA。

1.2.3 TBNA和EBUS-TBNA結果判斷 細胞學涂片中如可見多個淋巴細胞團，認為穿刺成功；涂片中如淋巴細胞較少且見大量纖毛柱狀細胞則認為穿刺失敗。細胞學涂片中見到明確的惡性腫瘤細胞，即使不能區別類型或分化程度，均認為TBNA或EBUS-TBNA結果陽性；細胞學涂片中如僅見淋巴細胞，認為TBNA或EBUS-TBNA結果陰性。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0行t或χ2檢驗。

2 結果

2.1 氣管鏡檢查結果 263例患者（2例患者先后行TBNA和EBUS-TBNA）纖維支氣管鏡下均未見明顯新生物，122例常規氣管鏡檢查正常，98例局部支氣管粘膜充血、增厚、粗糙、糜爛或有小結節樣改變，43例管腔呈外壓型改變。

2.2 臨床診斷結果 250例患者共有210例最終確診為肺癌。各種取材方法的陽性率情況見表1。共有180例患者經氣管鏡檢查獲得明確診斷，其余30例確診患者2例由EBUS-TBNA確診，2例由縱隔鏡確診，1例患者有淺表淋巴結腫大，穿刺活檢證實為肺癌，25例由外科手術明確。

2.3 TBNA并活檢、刷檢結果 174例患者TBNA檢查為陽性，其中男132例，女42例。非小細胞肺癌68例，小細胞肺癌46例，另有60例查到癌細胞但未明確分型。TBNA的陽性率為82.86%（174/210）。TBNA細胞學診斷見圖1。有62例患者刷檢陽性，其中非小細胞肺癌36例，小細胞肺癌26例，有6例患者刷檢陽性而TBNA檢查陰性。6例患者均為男性，非小細胞肺癌和小細胞肺癌各3例。常規刷檢的陽性率為51.24%（62/121）。由于250例患者均無明顯腔內占位性病變，僅45例（45.45%）獲得組織病理學診斷，其中小細胞肺癌16例，鱗癌12例，腺癌7例，上皮內腫瘤1例（TBNA檢查陽性），涎腺型腫瘤（TBNA檢查示非小細胞肺癌）1例，病理類型不明確者8例。TBNA對肺癌的診斷率明顯高于刷檢和活檢。

2.4 不同部位淋巴結TBNA檢查結果 由表2可知，前隆突淋巴結、右氣管旁淋巴結、隆突下淋巴結和隆突遠端淋巴結穿刺獲得陽性診斷較多。TBNA對外壓性病變有較高的診斷率，達74.42%（32/43），如合并淋巴結腫大可進一步提高診斷率。

表 1 210例肺癌患者經氣管鏡不同取材方法診斷情況Tab 1 The diagnosis results of different methods in 210 lung cancer patients

圖 1 肺癌細胞學診斷。A：鱗癌；B：腺癌；C：小細胞癌。Fig 1 Cytopathology diagnosis of lung cancer. A: squamous cell carcinoma; B: adenocarcinoma; C: small cell lung carcinoma.

表 2 不同的穿刺部位淋巴結TBNA檢查的情況Tab 2 The diagnosis results of different puncture site by TBNA

2.5 EBUS-TBNA 15例患者有12例最終確診為肺癌。其中11例EBUS-TBNA陽性，陽性率為91.67%，另1例EBUSTBNA細胞學檢查見較多壞死組織，未查到癌細胞，另行TBNA檢查證實為小細胞肺癌。

2.6 并發癥 部分TBNA和EBUS-TBNA穿刺部位少量出血，給予生理鹽水沖洗，無需應用止血藥或其他特別處理，所有患者均未出現大出血、縱隔氣腫、縱隔感染等不良反應。患者均能很好耐受操作。

3 討論

肺癌是最常見的惡性腫瘤，位居癌癥死亡的首位[2]。支氣管鏡檢查是早期肺癌特別是中心型肺癌確診的最主要手段，提高支氣管鏡對肺癌的病理確診率是非常重要的。經支氣管鏡活檢可明確組織病理學診斷，但對于外壓性病變或無氣管內占位的患者診斷陽性率較低。刷檢由于接觸病灶面積大，易接觸新鮮創面，受病變表面出血影響較小，且可進入細小支氣管，較易找到癌細胞，故本組細胞病理學診斷陽性率略高于活檢。支氣管鏡下主要表現為外壓性改變的肺癌患者通過常規的活檢、刷檢難以確診，而單純縱隔、肺門淋巴結腫大以及胸膜小結節病變更是常規支氣管鏡檢查的盲區。對于肺門、縱隔淋巴結腫大患者的診斷和肺癌分期，縱隔鏡是“金標準”[3,4]。但縱隔鏡因為創傷大、費用高、檢查范圍相對較小且需要全身麻醉或局麻下進行檢查，不易被患者及家屬所接受，難以作為常規的方法和手段在臨床開展。

與縱隔鏡相比，TBNA能突破氣道限制，可通過穿刺針通過支氣管鏡進入氣道內穿透氣管壁對腔外病變（腫塊、淋巴結等）進行穿刺抽吸獲取細胞學或組織學標本，減少了患者的痛苦和手術風險，能大大提高診斷率，同時對表現為粘膜下病變、肺周圍結節和腫塊的支氣管內病變也可較方便取材[5]。本組210例肺癌患者中有174例由TBNA確診，陽性率為82.86%。TBNA和活檢、刷檢結合可進一步提高診斷率（85.71%）。TBNA縱隔檢查不僅豐富和延伸了纖支鏡的應用范圍，而且可以明確診斷，使肺癌得分期更準確，對進一步的治療具有指導作用。我們的結果顯示前隆突淋巴結、右氣管旁淋巴結、隆突下淋巴結和隆突遠端淋巴結穿刺獲得陽性結果較多。上述部位穿刺較容易定位，穿刺較容易且可反復操作，也是腫瘤較易轉移部位。該部位出血少，對穿刺后的活檢刷檢影響也較少。

TBNA具有操作簡單、創傷小、并發癥少等特點，臨床應用較多，但因其屬于“盲穿”，陽性率取決于操作者的熟練程度、淋巴結的大小和位置、細胞學診斷技術等因素，波動較大（20%-89%）[6,7]。EBUS-TBNA是近年來應用于臨床的新技術之一，由于具有實時超聲圖像顯示的功能，與傳統的TBNA相比，穿刺定位更加精確，顯著提高了穿刺的準確性及安全性。EBUS-TBNA可顯示淋巴結及病變的血供情況，也可顯示周圍血管結構，使操作更加安全。我科開展EBUS-TBNA時間較短，樣本例數較少，其中2例TBNA陰性患者經EBUS-TBNA確診，但也有1例EBUS-TBNA陰性患者經TBNA檢查確診，TBNA操作靈活，EBUS-TBNA定位準確，二者聯合應用可進一步增加診斷的陽性率。EBUS-TBNA可獲得組織病理學診斷，避免了采用縱隔鏡等外科手段來明確術前分期[8]。Yasufuku等[9]對102例擬手術的肺癌患者分別行CT、PET-CT和EBUS-TBNA以評估分期。結果CT、PET-CT和EBUSTBNA在診斷縱隔和肺門淋巴結的敏感性分別為76.9%、80.0%和92.3%，特異性分別為55.3%、70.1%和100%，而診斷準確率分別為60.8%、72.5%和98.0%。另外，縱隔鏡檢查僅能獲得右氣管旁和隆突前腫大淋巴結標本，對隆突下、后和左氣管旁腫大淋巴結無法進行檢測。TBNA和EBUS-TBNA可減少甚至代替縱隔鏡、開胸等方法在肺部、縱隔疾病的應用，并且可對縱隔內直徑＜1 cm的淋巴結進行穿刺檢查，且無明顯并發癥。

TBNA和EBUS-TBNA是一種安全有效的方法，在縱隔及肺部占位性病變的診斷和治療中具有重要的價值，值得臨床推廣應用。