開顱血腫清除與鉆孔血腫引流治療高血壓腦出血比較

孫有樹，李國強，段光明，李慶林，魏振宇，楊繼學，王瑞馨

高血壓腦出血 （hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是臨床上常見的急重癥，外科手術是治療HICH最重要的手段之一。雖然國內外手術治療HICH的方法較多，但還沒有相關最好的治療方法的研究。筆者2003-01～2009-02應用隨機對照方法觀察直視下開顱血腫清除術和鉆孔血腫引流術對HICH患者預后生存質量的影響，現總結報告如下。

表 1 兩組患者術前GCS評分

1 資料和方法

1.1 患者入選和排除標準 入選標準：①經CT掃描證實為自發顱內出血；②GCS評分≥5分；③初次

CT掃描顯示幕上血腫＞30 ml；④年齡＞30歲。排除標準：①有明確證據顯示出血是由于腦動脈瘤、動靜脈畸形破裂、腦外傷或腫瘤卒中所致；②幕下腦出血；③腦疝晚期，雙側瞳孔散大，去腦強直者；④伴有嚴重的原發疾病或智力障礙者。

1.2 一般資料 選擇符合第二屆全國腦血管病學會的診斷要點經頭顱CT檢查結果確診的符合上述標準并接受手術的HICH患者284例，男180例，女 104 例；年齡 30～77 歲，平均（58±9）歲；血腫量30～170 ml， 其中 30～49 ml 163 例，50～100 ml 109例，＞100 ml 12例；血腫破入腦室68例；術前一側瞳孔散大52例，雙側散大14例。所有患者進行隨機分組，兩組患者GCS評分間無顯著性差異 （P＞0.05，表 1）。

1.3 操作流程 ①參加協作醫院的相關治療人員統一技術要求和統一統計表格；②根據以上標準隨機入選；③向患者及其家屬詳細介紹兩種手術方案的利弊，患者和家屬應做到知情同意；④3 h內對患者施行血腫清除術，主要目的在于充分減壓、解除機械壓迫造成的繼發性腦損傷。

1.4 手術方法 經CT確診后立即行常規開顱血腫清除術或鉆孔血腫穿刺引流術。開顱血腫清除術根據血腫大小，采用骨瓣或骨窗開顱，術畢如果術區皮層未塌陷則去骨瓣減壓，血腫破入腦室或循血腫腔敞開腦室，同時行經額腦室外引流術。鉆孔血腫清除術應用常規腦內血腫鉆孔引流術或一次性顱內血腫粉碎穿刺針（北京萬福特科技有限責任公司生產的YL-1型）微創血腫引流術。

1.5 預后評估 初次的預后評估在患者出院時或入院2周后進行，指標是GOS評分。最終的評估按ADL分級法在開始治療后 3～6個月完成。

1.6 統計學方法 應用SPSS統計軟件行χ2檢驗。

表 2 兩組患者近期預后情況（例）

表 3 兩組患者遠期預后情況（例）

2 結果

2.1 術后2周生存情況 術后2周生存231例占81.3%，開顱組病死16例，再出血6例占20.5%，3例患者行二次手術，術后3～6個月至隨訪，病死2例；引流組病死37例占18.0%，32例因血腫清除不徹底及繼發腦水腫出現腦疝，其中21例再開顱血腫清除并去骨瓣減壓后病死12例，4例死于并發癥（表 2）。

2.2 遠期療效 對不同手術方法的兩組患者出院3～6個月按ADL評定遠期療效。開顱組預后不良41例占52.6%，引流組預后不良101例占49.0%，兩組間無顯著性差異（P＞0.05）；＞50 ml的血腫患者，開顱組預后不良28例占58.3%；引流組預后不良55例占 75.3%，兩組間有顯著性差異（P＜0.05，表 3）。

3 討論

高血壓腦出血內科治療效果不佳，外科治療越來越受到人們的重視。采用合理的外科手術措施，對阻斷高血壓腦出血急性期的惡性病理發展，改善患者預后，提高生存質量具有一定意義。近年許多臨床觀察及研究表明，微創清除血腫有效率高并推崇之[1-3]。趙繼宗等[4]通過多中心單盲研究也得出類似結論，提出血腫量大小并不是影響手術方式選擇的決定因素，但其研究并未分析不同血腫量下的手術預后。本文觀察結果顯示，雖然兩種手術方法總體對患者預后的影響無顯著性差異，但出血量＞50 ml的患者以開顱血腫清除術預后較好。所以，以病情分級為基礎，結合出血量，制定個體化治療方針，可以提高療效并降低致殘、病死率。

本文結果表明，出血量＞50 ml的患者發病急驟，對深部組織壓迫嚴重，血腫易破入腦室，影響腦脊液循環更加劇顱內壓增高，生命受到威脅，應該果斷行開顱血腫清除術。特別是術前出現小腦幕切跡疝的患者，腦移位明顯，術后腦水腫嚴重，更需要大骨瓣開顱并去骨瓣減壓，以便有效降低顱內壓，挽救生命。大骨瓣開顱雖然對頭皮和顱骨損傷較大，但對腦組織損傷不大，加之顯微外科技術的應用，可使手術更為安全，精細。由于局部及整體腦壓均有效降低，從而最大限度地保護了腦組織，患者生存機會增加，預后生存質量改善。這類患者鉆孔引流時經常因血腫清除不徹底，術后繼發嚴重腦水腫，腦疝不能解除甚至重新出現，被迫二次手術，導致嚴重后果。本文資料證明血腫＞50 ml的患者，開顱術效果明顯優于引流術，兩者統計學處理有顯著性差異。

隨著現代科技的發展，神經外科治療HICH術式趨向微創，但就腦出血的病理生理而言，不同術式是為了不同的病理過程的解決而設計組合的，HICH的治療核心是血腫區，目的主要在于清除血腫，減輕繼發腦損害，嚴重的腦水腫、腦腫脹、腦疝者應去骨瓣減壓?？傊粦^分強調某一術式明顯優越，手術方法不能局限一個固定的模式，必須依據患者的臨床具體情況制定個體化的治療方案[5]。根據血腫量和病情分級選擇治療方法是手術成功的關鍵。

[1]周良輔，龐 力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療－前瞻隨機多

中心研究[J].中國臨床神經科學，2001，9：151-154.

[2]林 松，林永康，鄧永東，等.顱內血腫微創清除術治療腦出血的療效觀察[J].臨床神經病學雜志，2005，18：389.

[3]黃 波，陳冬妹，高深查.微創術治療高血壓腦出血36例臨床分析[J].中華神經外科雜志，2003，7：314-315.

[4]趙繼宗，周定標，周良輔，等.2 464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫學雜志，2005，85：2240.

[5]姜 勇，張愛軍，高 華，等.高血壓腦出血手術適應證多因素分析和數學模型的建立[J].中國臨床神經外科學雜志，2003，1：27-31.