中下段食管癌手術(shù)方式改進(jìn)的臨床分析

曹生軍 王裕壽 袁錦華 游繼軍

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤，目前食管癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)方式多是切除病變食管以胃代食管行消化道重建。中下段食管癌以往我院運(yùn)用最多的是經(jīng)左胸原胃代食管從弓前至弓上吻合，這種方法存在弊端，如胃占胸腔面積大術(shù)后對(duì)心肺功能影響大;返流多;吻合口張力高等。自2006年始，作者開(kāi)始改進(jìn)手術(shù)方法，將胃制成管狀［1］，從主動(dòng)脈弓后至弓上與食管吻合，將管狀胃置在縱膈中。對(duì)此作者進(jìn)行了臨床對(duì)照觀察研究，隨訪結(jié)果提示改進(jìn)后的術(shù)式有很多優(yōu)點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2006年1月至2009年1月我院胸外科共收治食管中下段癌280例，其中男181例，女99例，年齡在42～79歲，平均(61.2±8.0)歲，術(shù)前常規(guī)檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證。按手術(shù)方式分成2組，每組140例，一組將胃制成管狀從弓后至弓上吻合，一組將原胃從弓前至弓上吻合，術(shù)后進(jìn)行觀察，隨訪比較:①術(shù)后肺部感染發(fā)生率;②術(shù)后引流量;③吻合口瘺的發(fā)生率;④返流和胃功能恢復(fù)等。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組140例按原來(lái)常規(guī)術(shù)式進(jìn)行，切除病變食管以原胃代食管從弓前至弓上吻合。改進(jìn)組140例詳細(xì)術(shù)式是:經(jīng)左胸后外側(cè)切口第6，7肋間進(jìn)胸，探查腫塊，游離食管及腫塊，清掃食管旁、縱膈淋巴結(jié)。將食管游離至主動(dòng)脈弓上，在腫瘤上方足夠安全距離做荷包，切開(kāi)食管，置入吻合器抵釘座后荷包打結(jié)，在荷包下方切斷食管．打開(kāi)膈肌進(jìn)腹游離胃，清掃胃左小彎側(cè)淋巴結(jié)，保留網(wǎng)膜右血管和胃右血管，用閉合縫合器將胃賁門(mén)和部分小彎側(cè)裁剪去，將胃制成管狀，以一次性管形吻合器在胃底上戳孔出，常規(guī)作荷包縫合吻合部，以便切除較多胃壁，預(yù)防吻合口狹管。在吻合器的引導(dǎo)下將管狀胃從弓后引至弓上，與食管中底座連接到位后擊發(fā)，退出吻合器［2］，檢查吻合口完整無(wú)漏，關(guān)閉胃，將管狀胃置在縱膈內(nèi)，并固定數(shù)針在縱膈中，查畢關(guān)胸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例觀察時(shí)間為術(shù)后第1天至3個(gè)月。在觀察期間內(nèi)兩組病例均無(wú)死亡病例。管狀胃從弓后弓上吻合組與原胃從弓前至弓上吻合組比較患者恢復(fù)快，管狀胃從弓后弓上吻合組住院天數(shù)平均10 d，原胃從弓前至弓上吻合組住院天數(shù)平均12 d。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，管狀胃從弓后弓上吻合組未發(fā)生吻合口瘺;未發(fā)生胸胃綜合征;術(shù)后平均引流量比原胃弓前弓上吻合組少;術(shù)后肺功能恢復(fù)快，肺部感染機(jī)率少(＜5%);未發(fā)生胃潴留;管狀胃從弓后弓上吻合組術(shù)返流少(32.86%vs 78.57%);管狀胃從弓后弓上吻合組術(shù)后胸片提示胃在縱隔內(nèi)，占胸腔容積很小，左肺擴(kuò)張良好，左胸顯示清晰。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1 中下段食管癌弓后弓上吻合術(shù)與弓前弓上吻合術(shù)并發(fā)癥的比較(例，%)

3 討論

食管癌手術(shù)方法有好幾種，手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)癌變部位、腫瘤大小、患者的具體情況及術(shù)者的習(xí)慣來(lái)選擇決定，合適的手術(shù)策略和技巧將對(duì)食管癌患者術(shù)后生存狀況產(chǎn)生積極影響。食管中下段癌以往多采用經(jīng)左胸手術(shù)，原胃代食管從弓前至弓上吻合。改進(jìn)后將胃制成管狀從弓后至弓上吻合，經(jīng)比較對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)勢(shì):將胃制成管狀從弓后走置在縱隔中減少胃占胸腔容積，減少對(duì)心肺的壓迫有利于心肺功能恢復(fù);肺復(fù)張良好，術(shù)后呼吸道分泌物容易排出，減少肺部感染發(fā)生率;避免胸胃綜合征的發(fā)生。

管狀胃從弓后走置在縱隔中對(duì)縱隔創(chuàng)面有壓迫止血的作用，減少了術(shù)后創(chuàng)面滲血而減少了引流量。

胃從弓后走符合原有解剖位置，減少返流發(fā)生。從弓后走患者在深吸氣及咳嗽時(shí)肺對(duì)胸胃的擠壓減輕，減少了返流量及持續(xù)時(shí)間，另吻合口剛好位于主動(dòng)脈弓上或左胸頂，主動(dòng)脈弓對(duì)空胃及餐后胃均可起到一個(gè)壓迫抗返流作用。而從弓前走胸腔胃易擴(kuò)張，容積大，在胸腹腔壓力差下隨體位、呼吸、咳嗽、活動(dòng)等影響胃食管壓力梯度的因素使胃內(nèi)容物自由流入食管腔內(nèi)，故返流重［3］。

從弓后走減少了胃的行程和減少幽門(mén)的成角度，節(jié)省胃的長(zhǎng)度，避免過(guò)度牽拉致吻合口血運(yùn)障礙，減少吻合口張力;將胃制成管狀胃內(nèi)容小，排空時(shí)間短，可有效控制無(wú)張力性胃擴(kuò)張，減少吻合口張力。另管狀胃的供血會(huì)會(huì)相應(yīng)增加，保證吻合口處胃組織的豐富血液循環(huán)，促進(jìn)吻合口愈合［4］，減少吻合口瘺的發(fā)生率。

另外制作管狀胃切除全胃小彎胃壁有助于徹底清掃腹腔淋巴結(jié)，可降低胸段食管癌術(shù)后胸腹腔局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

缺點(diǎn):如果主動(dòng)脈弓低、小，弓后操作難度增大;管狀胃從弓后弓上吻合在分離主動(dòng)脈弓上方區(qū)域時(shí)暴露稍差，容易損傷胸導(dǎo)管，應(yīng)注意預(yù)防，必要時(shí)予結(jié)扎胸導(dǎo)管以防乳糜胸發(fā)生;吻合完畢，檢查吻合情況時(shí)有些難度，若要加強(qiáng)和補(bǔ)針更困難。但對(duì)患者恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生的比較結(jié)果看，作者認(rèn)為制作管狀胃從弓后弓上吻合優(yōu)點(diǎn)多，是值得推行的手術(shù)方法。

［1］陳樹(shù)群．管狀胃在食管癌切除術(shù)中應(yīng)用．中國(guó)綜合臨床，2005，21(4):347．

［2］胡衛(wèi)建．中下段食管癌食管胃弓后機(jī)械吻合120例．寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2008，30(5):440-439．

［3］張曉凱，張立新．食管癌、賁門(mén)癌152例切除術(shù)后胃食管返流分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(30):7318-7319．

［4］Boyle NH，Pearce A，Hunter D，et al．Internoperutive Scanning laser Doppler flowmetry in the ussessment of gastric tube perfusion during esophageal resection．I Am coll surg，1999，188(5):498-502．

［5］邵令方．新編食管外科學(xué)．石家莊河北科學(xué)技術(shù)出版社，2002:564-568．