應用MDCT三期增強掃描診斷肝硬化基礎上發生的小肝癌

范歌紅 于韜 于波 邱巖 郭萬才

肝癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發病與各種慢性肝硬化明顯相關[1-2]。鑒于我國是乙肝高發區，慢性乙肝患者高達3000萬人以上，因此，應用影像學方法盡早、客觀地診斷肝硬化基礎上的小肝癌，使其能夠及早地得到手術治療，具有重大的臨床價值[1]。筆者應用多層螺旋CT(Multidetector row computed tomography, MDCT)三期增強掃描對一組肝硬化患者進行影像學檢查，探討其在肝硬化基礎上發生的小肝癌診斷上的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月～2009年6月間，沈陽市第七人民醫院、遼寧省腫瘤醫院收治的肝硬化患者188例，所有患者除確診為肝硬化外，其甲胎蛋白檢測均＞500ng/ml且出凝血檢查無異常。其中，男109例、女79例，年齡34～81歲，平均59歲。

1.2 掃描方法 所有患者在掃描前6～8小時，禁食；掃描前半小時口服1%的優維顯稀釋液500ml充盈胃腸道?；颊呷⊙雠P位，采用GE Lightspee16層螺旋CT機對患者進行CT平掃及三期增強掃描，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。增強掃描時，應用高壓注射器自患者的肘靜脈以3ml/s的速度注入100ml優維顯注射劑，注射造影劑后25s對整個肝區進行動脈期掃描；注射造影劑后55～70s，對整個肝區再次進行門靜脈期掃描；注射造影劑后90～120s對整個肝區進行延遲期掃描。掃描參數選擇1.25mm/1.375/0.8s，120KV，240～300MA；重建算法采用標準算法。

1.3 MDCT圖像資料收集 所收集的MDCT資料包括：⑴CT平掃圖像；⑵多平面重建(MPR)圖像：包括矢狀位、冠狀位MPR。由兩名高年資醫生共同觀察MDCT影像，發現肝內結節性病變并觀察其影像學特征，進而對病變的性質進行診斷。

1.4 病理學診斷 針對MDCT檢出的肝內結節性病變，分別采用CT引導下或超聲引導下穿刺活檢取得所有病變的資料，送沈陽市第七人民醫院、遼寧省腫瘤醫院病理科獲得病理學診斷。

1.5 統計學處理 對照手術病理，采用Spss10.0統計學軟件統計肝硬化基礎上的小肝癌與肝良性病變的MDCT強化特征差異，設P＜0.05為差異有統計學意義?？偨Y肝硬化基礎上發生的小肝癌的MDCT影像學特征，同時亦總結應用MDCT三期增強掃描診斷肝硬化基礎上發生的小肝癌的準確度。

2 結果

2.1 MDCT增強掃描對肝硬化基礎上的肝癌的檢出情況本組病例188例，MDCT增強掃描共檢出直徑＜3cm的肝內結節性病變119枚。經穿刺活檢，共檢出小肝癌78枚。根據病變的強化表現，將其分為均一高密度、邊緣高密度、等密度、低密度四種類型，MDCT三期增強掃描對肝硬化基礎上的肝癌的檢出情況，見表1。

根據表1，本組病例動脈期檢出率為87.20%(68/78)，門脈期檢出率為69.23%(54/78)，延遲期檢出率76.92%(60/78)。

2.2 肝硬化基礎上發生的小肝癌的MDCT影像學特征本組病例，檢出小肝癌78枚。在MDCT平掃上，小肝癌與其他良性病變未見明顯影像學特征差異，均表現為肝內邊緣清楚的圓形或類似圓形低、稍低密度結節。

但在MDCT三期增強掃描上，小肝癌與其他良性病變的強化類型比較，見表2。

根據表2，在MDCT三期增強掃描中，肝硬化基礎上的小肝癌與肝良性病變的強化類型在動脈期、門靜脈期和延遲期，均存在明顯差異(P均＜0.05)。

2.3 應用MDCT三期增強掃描診斷肝硬化基礎上發生的小肝癌的準確度 本組病例，檢出肝內結節性病變119枚，病理證實肝硬化基礎上發生的小肝癌78枚，良性病變41枚；依據MDCT表現，診斷肝硬化基礎上發生的小肝癌83枚，診斷良性病變36枚，見表3。

根據表3，MDCT三期增強表現診斷肝硬化基礎上的小肝癌，準確度為77.31%(92/119)。

3 討論

盡管CT增強檢查已是肝癌診斷的重要手段，但是，由于以往CT掃描速度和成像分辨力的限制，CT檢查在小肝癌與肝硬化結節等良性病變的鑒別上長期應用受限[3]。MDCT因其掃描速度快、掃描范圍大、掃描層厚薄等優勢，為鑒別肝硬化基礎上的小肝癌和肝良性病變提供了重要影像學方法[3-4]。

表1 MDCT三期增強掃描對肝硬化基礎上的小肝癌的檢出情況

表2 MDCT三期增強掃描上，肝硬化基礎上的小肝癌與肝良性病變的強化類型比較

表3 應用MDCT三期增強掃描診斷肝硬化基礎上發生的小肝癌(與病理對照)

3.1 肝硬化基礎上的小肝癌的MDCT診斷依據 肝癌的CT診斷依據在于肝癌與正常肝組織供血的差異，即肝癌有75%以上由肝動脈供血，而正常肝臟90%以上由門靜脈供血。但是最近的研究表明，小肝癌的血供由肝動脈、門靜脈雙供血，其中肝動脈供血仍占優勢[5]。

基于以上理論，肝硬化基礎上的小肝癌動脈期仍多表現為均一高密度強化，且與周圍肝實質對比明顯。而在門脈期，正常肝組織強化增加，肝硬化基礎上的小肝癌強化減弱、不易顯示。在延遲期，正常肝組織仍稍有強化，而肝硬化基礎上的小肝癌強化明顯減低，常表現為低密度。因此，動態掃描的三個時相對于肝硬化基礎上的小肝癌的診斷均十分關鍵[3,5]。

3.2 肝硬化基礎上發生的小肝癌的MDCT影像學特征 長期以來，對于肝硬化基礎上發生的小肝癌的CT特征，存在著較大的爭議[4,6]。多數學者認為，小肝癌的影像學特征不如大肝癌特征突出，其主要原因在于，小肝癌的門靜脈供血比例高于大肝癌，從而導致其動脈期、門靜脈期強化程度對比下降，難以為CT設備所鑒別[6]。本研究表明，在MDCT三期增強掃描中，肝硬化基礎上的小肝癌與肝良性病變的強化類型在動脈期、門靜脈期和延遲期，均存在明顯差異(P均＜0.05)。這表明，MDCT因其快速掃描、掃描范圍較大、強化時相監測準確等優勢，較之于傳統CT更易于顯示肝硬化基礎上小肝癌強化時的細小密度差別。

我們基于MDCT的增強掃描影像對肝硬化基礎上的小肝癌進行診斷，其準確度達到77.31%，與國際最新報道一致[7]。在對影像進行回顧性分析后，我們認為，盡管肝硬化基礎上的小肝癌與肝良性病變的形態學表現差別不大，但二者間的強化特征仍有較大的差異。其中，“動脈期明顯強化—門靜脈期強化減低—延遲期強化減低”、“動脈期輕度強化—門靜脈期強化減低—延遲期強化減低”和“動脈期輕度強化—門靜脈期輕度強化—延遲期強化減低”所占比例達到74.36%(58/78)[7-8]。因此，我們認為，以上三種MDCT強化特征可視為肝硬化基礎上發生的小肝癌的MDCT影像學特征。

3.3 誤診病例分析 本組病例，共有27例發生誤診，其中有11例小肝癌誤診為肝良性病變。這些病變均表現為“動脈期輕、中度強化—門靜脈期輕度強化—延遲期輕度強化、等密度”表現，正是由于延遲期未出現強化減低，造成了診斷的失誤。病理結果表明，這些病例包括6例中分化腺癌、5例高分化腺癌，腫瘤內毛細血管密度僅較正常肝組織稍高。因此，我們認為，當肝硬化基礎上的小結節強化表現為良性特征時，仍應考慮到分化較高肝癌的可能，密切隨訪，必要時行穿刺活檢進一步明確[2,5]。

本組病例，有16例良性病變誤診為小肝癌，包括12例肝硬化結節、3例肝腺瘤、1例炎性假瘤。這些病例的MDCT增強掃描表現均不典型。除2例肝腺瘤患者確有口服避孕藥病史、3例肝硬化結節的延遲期密度有輕度下降外，其余11例良性病變中，6例呈“動脈期輕度強化—門靜脈期強化減低—延遲期強化減低”表現、5例呈“動脈期輕度強化—門靜脈期輕度強化—延遲期強化減低”表現。病理結果表明，這些病變內存在著細胞損傷所導致的肝細胞增殖，毛細血管密度也高于正常肝組織。因此，在探討肝硬化基礎上的結節性病變時，應密切結合病史，充分考慮肝損傷所致的肝組織增殖因素[6,8]。

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