中國艾滋病影像學研究現狀與臨床應用

李宏軍

艾滋病，即人類獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodef i ciency syndrome，AIDS)在全球廣泛流行，已成為嚴重威脅人類健康的重大問題。艾滋病被列為重大傳染病之一，被稱為21世紀的新瘟疫，中國艾滋病形勢總體處于低流行，但特定人群和局部地區呈高流行態勢，防治形勢依然嚴峻。截至2007年底，全球感染艾滋病病毒人數高達3320萬人，2007年新增感染者250萬人，210萬人死于艾滋病，每天平均新增艾滋病感染者7400人。中華人民共和國衛生部、聯合國艾滋病規劃署和世界衛生組織聯合對2007年中國艾滋病疫情進行估計顯示，截至2007年底，中國現有艾滋病毒感染者約70萬(55萬～85萬人)，全人群感染率為0.05%。到2010年，中國艾滋病感染人數將力爭控制在150萬人以內。可見，中國艾滋病防治的嚴峻形勢早已受到政府和全社會的廣泛關注和高度重視。

HIV攜帶者及早確認和并發癥的早期預防及正確診斷是提高患者治療效果和生活質量的關鍵。影像學檢查在并發癥的早期診斷上具有不可替代的作用。近年來應用影像學檢查手段研究艾滋病相關并發癥的文獻大量涌現，并在臨床應用和基礎研究中取得可喜的成就。

1 艾滋病影像學研究的必要性

首先，由于HIV感染者機體免疫系統受到極度抑制乃至摧毀，各種病原體乘虛而入造成機體各種機遇性感染，或發生各種相關性腫瘤等主要并發癥，使器官功能損害、衰竭乃至死亡，因此，并發癥是導致艾滋病患者死亡的主要原因。其次，由于并發癥的診斷不明確，導致臨床抗生素用藥盲目，缺乏合理性，使患者延誤診斷，延誤治療，最終導致死亡。再次，無論在傳染病醫院或一般綜合醫院時常會遇到一些艾滋病患者，不知道感染HIV進入長達5～10年的潛伏期，直到發病才就醫。放射科醫師應該掌握艾滋病并發癥疾病譜系，從影像學角度考慮患者是否為HIV感染者可能性，然后建議HIV檢測確認，對臨床診斷治療是非常有意義的，也有外科患者手術前免疫學檢測發現HIV陽性而改變治療方案。最后，影像學檢查對艾滋病并發癥的診斷和鑒別診斷有著不可低估的作用。

2 艾滋病影像學研究的現狀

我國艾滋病患者的治療主要集中在部分地區的基層醫院，醫療水平和醫療條件總體較差，臨床及放射科醫師對艾滋病影像學知識缺乏認識及深入的研究。在大型綜合性醫院，往往在手術前或特殊檢查前常規化驗檢查時，才發現HIV陽性，結果回過頭來對影像診斷結果進行分析，意識到影像診斷疾病譜中沒有艾滋病影像學知識的概念，導致漏診、誤診。提示我們在影像鑒別診斷疾病譜中，要擴展思維；在患者不知道感染HIV或不愿告知醫生的情況下，我們可以通過影像檢查逆向推理，對疑似HIV/AIDS患者，建議臨床HIV檢測是有必要的。因此，將艾滋病影像學的現有研究成果推廣應用，對推廣個性化治療及合理使用抗生素具有重要作用。在歐美發達國家，艾滋病患者生活質量接近正常人，很少因并發癥致死。這與國家制訂艾滋病總體治療方案，對艾滋病并發癥的有效預防以及正確診斷重視程度有密切關系。艾滋病患者的治療是兩步棋，一是抗病毒，二是并發癥治療，應根據患者的具體情況辨別主次，再確定治療方案才是科學的、全面的、嚴謹的。因此，倡導利用影像學檢查手段對艾滋病并發癥進行早期診斷，降低并發癥發生及致死率才是當務之急。

3 艾滋病影像學的復雜性

艾滋病的影像學表現極為復雜，這是因為艾滋病具有以下特點：①在艾滋病患者的整個發病過程中，多為一個系統或器官發生并發癥為主，很少侵犯多個系統。②隨著免疫水平逐漸減低及存活時間延長，發生多種病原體感染機會增多，表現為多病原體，多元化影像表現。③HIV感染者發病前所患病變與發病后新增病變的復雜關系。④HIV本身所致病變與發病后相關并發癥之間的關系較難確定。⑤艾滋病并發癥患者高效抗逆轉錄病毒治療(HARRT)前與治療后的影像學表現具有多樣性。

4 艾滋病并發癥影像學的分型

依據病變起源可分為：①HIV本身所致的病變，②機會性感染，③相關性腫瘤。

依據并發癥發病部位擬分為：①神經型，②呼吸型，③眼病型(眼眶、眼底)，④心血管型，⑤胃腸型，⑥骨骼肌肉型，⑦皮膚型。

5 艾滋病并發癥影像學臨床應用

艾滋病相關神經型并發癥的炎癥、結核、腫瘤通過MRI、CT對病變部位，大小范圍作出診斷，結合免疫學指標或病理分析作出定性診斷。如：單純皰疹病毒性腦炎、巨細胞病毒感染(CMV)所致腦炎、結核(TB)、弓形蟲膿腫、淋巴瘤。DR、CT對呼吸型并發癥利用肺部自然密度對比有很高的診斷價值。如肺部TB、真菌肺炎、細菌肺炎、病毒肺炎、原蟲(卡氏囊蟲、弓形蟲)性肺炎、KS肉瘤等病變，結合實驗室指標及活檢不難作出診斷。眼底鏡及血管熒光造影(FFA)可對艾滋病眼底病變的部位、范圍作出診斷，結合實驗室指標可作出定性診斷。胃腸鏡及鋇餐造影對胃腸霉菌性炎癥，潰瘍、結核、相關性淋巴瘤、KS肉瘤結合活檢作出明確診斷。

MRI對艾滋病相關骨骼肌肉炎癥、腫瘤具有很好的空間分辨率，目前臨床廣泛應用。

DWI成像的基礎是自由水分子的隨機運動。水分子的隨機運動由其所處的環境決定，組織細胞的形態、大小、排列、分布、通透性，以及細胞外間隙和液體的多少，直接影響著組織的擴散程度。根據組織結構發生變化，如細胞的腫脹、破壞，細胞核的異形改變，細胞的通透性出現異常，細胞內外液體的分布發生變化，引起擴散程度與正常組織不同。艾滋病相關的腫瘤、炎癥等有不同的ADC值，為疾病的鑒別診斷提供依據。DWI及MR波譜表現特征，對艾滋病相關腫瘤的良惡性病變具有鑒別診斷價值。如：MR波譜示Cr升高，NAA減低，則提示為感染性病變的信息；也可對腫瘤囊實變部分、瘤周水腫部分的區分，也可對腦實質ADC值、Cho/Cr、NAA/Cr、NAA/Cho等代謝比率的測定，實現診斷和鑒別診斷及治療效果的評估。DWI對艾滋病相關性腦梗死的診斷也可以提供準確信息。

PWI是將組織毛細血管水平的血流灌注情況，通過磁共振成像方式顯示出來，從磁共振影像角度評估局部的組織活力及功能。它可以對艾滋病腦病的微血管內血流動力學變化進行評估。

DTI是近年來發展起來的一項MRI新技術。目前國外DTI在腦白質病變的臨床和科研中得到越來越多的應用和重視，而國內尚未見大樣本的DTI臨床應用的報道。但臨床上可以利用DTI對艾滋病腦病的病變區腦白質纖維束觀察、FA值測定及白質纖維束邊界的影響；對腫瘤周圍的白質纖維束推壓和移位情況觀察等實現早期診斷的目的。

MR類PET(WB-DWI)可以對艾滋病患者全身淋巴結形態及功能評估，明確艾滋病相關惡性腫瘤的原發灶及轉移灶，也可以對治療效果進行評估。國內這方面的研究還欠缺，尚未被臨床廣泛應用，需要進一步研究完善提高技術及認識水平。

PET-CT、PET-MR是PET圖像與CT或MR圖像融合，可以同時反映病灶的病理生理變化及形態結構，同步達到疾病的“定位”、“定性”診斷，并給出治療參考方案，明顯提高了診斷的準確性以及治療方案的合理性。國外在艾滋病相關疾病研究應用上有一些論著發表，特別是對艾滋病相關的神經系統感染與相關性腫瘤的鑒別診斷得到充分肯定，如腦弓形蟲與淋巴瘤的鑒別診斷；對體部相關感染性疾病與腫瘤同樣具有重要價值；對艾滋病患者全身淋巴結形態與功能評估具有重要價值。

6 影像新技術應用未來發展

隨著影像檢查技術的提高，人們對艾滋病及其相關并發癥的認識將更加客觀深入，越來越明晰其發病基礎。例如，ESysfMRI和DynaSuite技術在神經系統上的應用，Torso Coil在體部器官病變的應用將帶來更具有價值的診斷信息。這些新技術將使磁共振在原有功能的基礎上，更加方便、快捷、準確地對疾病作出早期診斷和鑒別診斷，是功能影像學和解剖影像學的完美結合。

本期專題旨在討論艾滋病神經系統相關的主要并發癥疾病譜，對其主要并發癥疾病譜的MRI表現特點進行報道，供同道借鑒。使艾滋病臨床影像學這一新領域的研究結果得到更好的推廣應用，提升對艾滋病相關疾病譜的認識，更好地做好臨床診斷和鑒別診斷工作。