重視MRI對易損斑塊的研究

戴建平

心血管疾病已成為危害人類健康的“頭號殺手”。據統計，每年全世界有1700多萬人死于急性心血管事件(急性冠脈綜合征[acute coronary syndrome，ACS]和/或心源性猝死[sudden cardiac death，SCD])，80%發生在發展中國家。而腦卒中已成全球60歲以上人群第二大導致死亡的主要原因，僅次于缺血性心臟病。粗略地估計，目前我國腦卒中幸存者約700萬，其中約75%的患者成為永久性殘疾，而且卒中的發病年齡正在呈現年輕化趨勢。2010年“世界卒中日”的主題是“六分之一”，即全世界每六個人中有一人可能在一生中罹患卒中；每六秒鐘就有一人死于卒中；每六分鐘就有一人因卒中而永久致殘。及早診斷和預防心腦血管疾病刻不容緩。我國每年約有260萬人死于心腦血管疾病，這些患者發病時大多數沒有先兆，臨床上常常難以預料，所以對心腦血管疾病的早期診斷和預防尤為重要。

研究發現，導致急性心血管事件的主要原因是動脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂和血栓形成，而頸動脈粥樣硬化已經被確認為腦血管病(卒中、梗死等)的危險因素，尤其在頸動脈分叉處，是形成動脈粥樣硬化的好發部位。而AS斑塊的破裂和血栓形成取決于斑塊的不穩定性，即易損性(vulnerability)。易損斑塊(vulnerable plaque)主要是指易于破裂和引起血栓形成的斑塊，是導致ACS和缺血性卒中的始動環節。在實際工作中，單純以血管狹窄程度來判斷斑塊是否穩定、評估AS或預測腦卒中、冠心病還遠遠不夠，這是因為斑塊內的結構成分是決定斑塊是否容易破裂的主要因素。北美癥狀性頸動脈內膜切除術協作組(NASCET)對頸動脈內膜切除術患者進行5年的隨訪顯示：與內科保守治療比較，狹窄程度在70%～99%的患者的卒中發病率由26%降至9%，狹窄程度在50%～69%的患者的卒中發病率由22%降至16%。可以看出，重度狹窄的患者進行手術治療，可使卒中的發生率顯著下降，效果令人滿意；而對于中度狹窄的患者手術效果卻不盡如人意。這說明我們并不能單純地依靠頸動脈狹窄程度來判斷腦卒中的發生，另一方面，也提示管腔正常或輕度狹窄同樣存在高危易損斑塊的可能。鑒于此，利用簡便、準確、無創的診斷技術，對頸動脈易損斑塊進行早期識別以及對其致病機制進行研究，最終降低急性心腦血管事件的發生率及死亡率，成為近年來心腦血管領域研究的熱點和難點，也是當前心腦血管疾病防治領域的重大問題。

當前，尚無一種方法可以獨立識別易損斑塊并預測其進展，大多數方法只能評價易損斑塊的某一特性。常用于易損斑塊的影像學檢查方法主要有超聲(多普勒超聲[CDUS]、血管內超聲[IVUS]、超聲彈性成像)、MSCT、MRI、DSA、光學相干斷層成像(OCT)等。這些技術均能從不同側面反映斑塊的病理生理學變化，然而，由于成像原理和成像方法的不同，每種技術的敏感性和特異性各異。IVUS、DSA、OCT均屬有創性檢查，CDUS、MSCT、MRI為無創性檢查。在無創性檢查方法中，CDUS診斷頸動脈＞70%的嚴重狹窄敏感性和特異性分別可達91%～95%和86%～97%，且費用低廉、操作簡便，其不足之處在于診斷準確性受操作者技術影響，對斑塊內部的組織學特性及意義評價價值有一定限度。MSCT空間分辨率高，對斑塊的脂核和鈣化顯示較好，但不能有效評價斑塊表面形態(如纖維帽厚度)和組織成分，對斑塊潰瘍的預測價值更是有限。MRI尤其是高分辨MRI的應用開辟了動脈粥樣硬化診斷、預防和治療的新天地，它不僅能夠觀察斑塊的成分，區分脂核、纖維帽，還可以檢出斑塊內出血等現象。MRI以其無創、軟組織分辨率高、多對比成像等優勢，對易損斑塊的診斷和評估提供了一種前景廣闊的檢測手段。MRI采用抑制血流信號的“黑血”技術和使血流呈高信號的“亮血”技術，提高了血液和斑塊的對比度，尤其是MRI“黑血”技術與組織病理學具有高度的一致性。除了對斑塊進行定性、定量研究外，MRI還可以對斑塊的自然發展過程、治療干預后療效的評價進行無創的隨訪跟蹤，以指導臨床對動脈粥樣硬化斑塊的轉歸有更深層次的理解。

近年來，隨著磁共振軟、硬件技術的發展，MRI越來越廣泛地應用于易損斑塊的早期診斷、療效監測和預后評估，其價值和重要性也逐漸為臨床所接受。但是，MRI對易損斑塊的評估仍然受諸種因素的影響，如成像時間長、空間分辨率低、運動偽影、缺乏專用線圈、效/價比低等，正如苑純教授所言，雖然MR“黑血”技術能夠準確識別頸動脈易損斑塊，但在其他動脈血管床成像方面仍存在一定的局限性；MR檢查費用昂貴，并非篩查易損斑塊的首選手段。盡管如此，“MRI在檢測易損斑塊方面有著廣闊的臨床應用前景”這一理念已被很多影像學和心血管專家所接受。未來MRI的發展應該著重以下兩個方面：從疾病預防策略上，緊密結合臨床，明確易損斑塊的早期識別特征，建立易損斑塊的定量評估標準和易損患者預警模型，為重大心腦血管疾病的防治提供新策略、新方向。從技術研發上，研究高敏感性、高特異性的血管斑塊分子探針以及相應的超快速成像方法，破解長期以來冠狀動脈因時間分辨率不足而引起的心臟運動偽影和采集時間過長等技術難題。我們有理由相信，MR技術的長足發展必將使其在易損斑塊的影像學評估方面發揮舉足輕重的作用。

鑒于此，本刊編輯部特邀國內外著名的心血管影像學專家針對“易損斑塊的MRI研究”這一主題進行全面、深入、系統地闡述，以其幫助醫學影像和心血管醫師更深刻地認識和理解MRI對易損斑塊的研究價值。本組專題將圍繞易損斑塊的定義和診斷標準、不同的影像學檢查方法比較、MRI檢測易損斑塊的優勢與不足、MRI對易損斑塊的臨床研究新進展等主題，為讀者奉上一場學術的饕餮盛宴。