運用疼痛評估量表評估新生兒后囟采血的可行性

鄒文爽 宋憲卓

在新生兒疾病的治療、護理工作中，靜脈采取血標本是一項必須的操作，而由于新生兒血管較細小，小兒哭鬧、不配合等，往往造成采集血量不夠或溶血、血管損傷等情況，會對臨床工作造成影響。為了提高采血一次成功率，減少損傷，牟平人民醫院對新生兒共120例患兒采用后囟穿刺采取血標本，同期與股靜脈穿刺法比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2009年5月至2010年4月在牟平人民醫院新生兒病房住院足月新生兒需采集靜脈血標本240例，出生體質量＞2500g，入院日齡1～7d，其中男136例，女104例，主要疾病為黃疸、咽下綜合征、新生兒感染（除外中樞神經系統感染）、新生兒缺氧缺血性腦病，隨機將患兒分為兩組，對照組、觀察組均為120例，兩組患兒的日齡、體質量、性別、疾病種類、病情輕重程度差異均無統計學意義。所有采血均由同一名在本科室工作且經過培訓的護師操作。

1.2 方法

1.2.1 采血方法

嚴格無菌操作，做好局部皮膚清潔工作，用尿布包裹好會陰部。對照組行股靜脈采血時，助手站在患兒頭部，協助患兒仰臥，將右側大腿稍外展、外旋，小腿彎曲90度角呈蛙狀，右側臀下墊一小枕，充分暴露腹股溝區，用雙上臂約束患兒軀干及上肢，雙手分別固定患兒下肢，操作者站在患兒足端。用0.5%碘伏消毒，左手繃緊皮膚，用目測法從患兒臍輪處向腹股溝引垂線，此垂線即為新生兒股靜脈行走的解剖位置[1]。右手持注射器，針頭斜面向上，在腹股溝線與此垂線交點下方0.5～1.0cm 處以20°～30°[2]（肥胖兒可稍大30°～45°） 斜角進針，沿股靜脈走向由淺入深，當針頭有突破感或針筒乳頭處見回血時，停止進針，抽取所需血量，助手用無菌干棉球壓迫針眼及上方1cm處，拔出針頭，繼續按壓3～5min后用膠布固定。觀察組行后囟采血，新生兒后囟位于矢狀縫與人字縫相交處，也就是在兩塊頂骨與枕骨上緣所組成的三角形區域[3]。后囟直下方為靜脈竇是頭顱靜脈匯合組成的竇匯。患兒取側臥位，暴露后囟，助手在患兒足部固定頭部，操作者站在新生兒頭背側，將患兒后囟周圍頭發剃去直徑約4cm范圍，溫水擦洗清潔，干毛巾擦干后，常規消毒，同時消毒操作者的左手中指及食指，左手固定皮膚，右手持注射器，針頭斜面及注射器刻度向上，小指抵于患兒頭部，由后囟中央刺入，針尖沿矢狀面方面指向患兒額部最頂點，緩慢進針0.5cm左右，即達上矢狀竇[4]，左手拉注射器針栓緩慢抽足所需血量后，用消毒棉簽壓迫穿刺點部位，迅速拔出針頭，繼續壓迫3～5min后用膠布固定。

1.2.2 判定標準

一次進針穿刺并采足所需血量為一次穿刺成功。采用新生兒疼痛評估量表（neonatal infant pain scale，NIPS） 評估操作性疼痛[5]。NIPS由加拿大安大略兒童醫院制定，包括面部表情、哭鬧、呼吸形式、上肢、腿部和覺醒狀態6 項。總分為6項之和，最低為0分，最高為7分，分值愈高表示疼痛愈重（表1）。

表1 新生兒疼痛評估量表

1.2.3 統計學處理

所有資料都用SPSS 10.0統計軟件進行處理和分析。一次穿刺成功率用卡方檢驗，用秩和檢驗分析不同采血方法時患兒疼痛評分的差異，P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組靜脈一次穿刺成功率比較，對照組為84.2%，觀察組為98.3%，χ2=11.48，P＜0.001，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組靜脈一次穿刺成功率比較（%）

2.2 兩組患兒NIPS疼痛評分比較，u=3.71，P＜0.01，差異有統計學意義，見表3。

表3 兩組患兒NIPS疼痛評分比較

2.3 術后觀察采血局部出現瘀斑、血腫或血標本出現溶血、凝血等情況，觀察組均少于對照組，所有患兒均未出現局部感染，見表4。

表4 兩組不良事件發生率（例次，%）

3 討 論

3.1 由于新生兒四肢血管細小，所以臨床上多采用股靜脈采血。股靜脈為深靜脈，國內已有多項研究表明，股靜脈體表投影斜角穿刺法較股靜脈直刺法穿刺成功率高[6]，但行股靜脈穿刺時暴露范圍大，時間長，易致低體溫，受體位影響及肥胖者，定位困難，易誤刺股動脈，操作時患兒哭鬧不止，穿刺成功后針頭易滑出或穿破血管，且很大程度上依賴于操作者的臨床經驗，故一次穿刺成功率不高。而后囟解剖位置表淺，范圍大，頭部皮下脂肪薄，直竇恰好在后囟區域，位置固定，技術操作簡單，易于掌握，穿刺成功率高。

3.2 侵入性操作引起的疼痛刺激可引起新生兒一系列的生理和行為反應，不論是間斷還是持續性的疼痛，如果不及時進行干預，都可能會對患兒的疾病恢復造成一定的影響，有學者將疼痛稱為第五生命體征[7]。因此，對新生兒疼痛進行評估及管理，預防疼痛加劇及處理已存在的疼痛，應成為新生兒護理的重要組成部分[8]。疼痛發生時，新生兒的行為改變較為直觀，易于發現并及時評估，如面部表情改變（皺眉、擠眼、張口、下頜顫動等），上肢和（或）下肢肌緊張、伸直、僵硬和（或）快速伸屈、顫抖等[9]，本研究采用的新生兒疼痛評估量表（NIPS），已被美國新生兒學會定為新生兒監護常規評估量表，用于評估新生兒疼痛方便易行，利于早期發現新生兒疼痛。

3.3 后囟采血穿刺成功率高，避免了針頭在一個部位反復穿刺或血管內反復抽取而出現溶血[10]，采血時間短，不易發生凝血，且穿刺后易于固定、按壓，方便觀察，能有效的避免瘀斑及血腫的形成，不良反應少，不用過于暴露患兒身體，減輕了患兒的痛苦。

后囟穿刺采血，操作方法簡單，易于掌握，與股靜脈穿刺采血比較有明顯優勢，是一種簡便易行且安全性高的新生兒采血方法，值得推廣應用。

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[10]張愛春.采集新生兒血標本造成溶血的相關因素分析及預防[J].中國實用護理雜志,2006,22(2A):47.