超聲乳化白內障摘除治療閉角型青光眼的手術探討

王梅芳 黃瑞華 郁文國

隨著人們生活水平提高，社會逐漸進入老齡化，青光眼合并白內障患者逐漸增多，以往大多采用二次手術，隨著超聲乳化技術日益完善，手術效果不斷提高，白內障超聲乳化術治療閉型性青光眼已成為臨床上的一種治療方法，上海市第一人民醫院寶山分院自2006年1月至2009年6月，對46例（52眼）合并白內障的原發性閉角型青光眼患者施行單純白內障超聲乳化吸除術或聯合小梁切除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月至2009年6月在上海市第一人民醫院寶山分院住院手術治療的閉角型青光眼合并白內障的46例患者（52眼），其中男18例（20眼），女28例（32眼），年齡56～86歲，平均72.5歲。急性閉角型青光眼27例（30眼），其中5例（8眼）既往有小發作，9例（9眼）臨床前期，13例（13眼）急性大發作。慢性閉角型青光眼19例（22眼）。合并皮質性白內障35例（41眼），核性白內障11例（11眼）。根據LOSSΠ核分級：核硬度Ⅱ～Ⅲ[1]；視力光感-0.5；眼壓25～60mmHg，平均（30±5.26）mmHg；病程1周～5年；術后隨訪6～24個月。術前常規檢查：視功能（視力、光定位、光感）、眼壓、眼底、前房角、視野、眼部A/B超、角膜曲率、電生理。

1.2 手術選擇原則

根據前房角鏡檢查情況決定手術方法，前房角粘連＜1/2，分為A組，施行單純白內障超聲乳化吸除術+后房型人工晶體植入術。前房角粘連＞1/2，分為B組，施行白內障超聲乳化吸除術+后房型人工晶體植入術+小梁切除術。

1.3 手術方法

1.3.1 A組：單純白內障超聲乳化吸除術+后房型人工晶體植入術

術前半小時用復方托吡卡胺散瞳，球后睫狀神經節阻滯麻醉，上下直肌固定，作以穹隆部為基底的結膜瓣，電凝止血，距角膜緣后2mm處作一反眉狀長約3.0mm鞏膜隧道切口，在角膜緣透明區3點或9點處作輔助切口，前房內注入少量透明質酸鈉，連續環形撕囊，直徑5～6mm，充分水分離及水分層，常規劈核，超聲乳化，吸除晶體核殼和殘留皮質，前房內及囊袋內注入透明質酸鈉，植入折疊式的人工晶體。注吸前房及囊袋內透明質酸鈉，術畢地塞米松2.5mg＋妥布霉素20mg球旁注射。

1.3.2 B組：白內障超聲乳化吸除術+后房型人工晶體植入術+小梁切除術

術前48h停用縮瞳劑，急性閉角型青光眼，術前0.5h靜脈滴注20%甘露醇250mL，術眼用復方托吡卡胺散瞳，球后睫狀神經節阻滯麻醉，上下直肌固定，作以穹隆部為基底的結膜瓣，角膜緣保留1mm結膜，電凝止血，距角膜緣后3mm處作一鞏膜隧道切口，常規超聲乳化，植入折疊式的人工晶體。注吸前房及囊袋內透明質酸鈉，予以卡米可林縮瞳，此時剪開與角膜緣垂直方向的鞏膜遂道切口，切除小梁組織及虹膜周邊切除，注吸殘留透明質酸鈉，10-0的尼龍線縫合鞏膜瓣及球結膜，術畢地塞米松2.5mg＋妥布霉素20mg球旁注射。

2 結 果

2.1 視力

術后視力較術前均有不同程度提高，見表1。

表1 手術前后兩組視力

2.2 術后眼壓

A組：術后1d，本組30眼中有26眼在正常范圍，另3眼眼壓波動25～30mmHg，用噻馬心安眼液，眼壓控制在＜21mmHg。術后隨訪6～24個月，眼壓控制在正常范圍。B組：術后3d，2眼眼壓＜10mmHg，前房淺，使用擴瞳劑，并且加壓包扎患眼，1周內眼壓恢復正常，在隨訪期間，眼壓控制良好。其余19眼均在正常范圍。

2.3 前房角

術后兩組病例前房明顯加深，大部分前房角重新開放，房角粘連范圍明顯縮小，見表2。

表2 前房角開放情況

2.4 術后并發癥

術后第1天，A組角膜內皮水腫明顯5眼，B組7眼，局部滴妥布霉素/地塞米松眼液，結膜下注射甲基潑尼松龍、復方托吡卡胺散瞳及對癥治療以后，術后5d水腫完全消失。術后第1天，前房釬維素滲出明顯有6眼，均在B組內，且為急性閉角型青光眼急性大發作后。經結膜下注射甲基潑尼松龍、復方托吡卡胺散瞳及對癥治療以后，有5眼1周內吸收，另1眼術后2周才完全吸收。在B組中，淺前房有2眼，由于濾過功能過強引起，經加壓包扎，阿托品擴瞳后，1周內前房恢復。本組病例中無后囊膜破裂，前房少量積血2眼，在3～5d內吸收。本組病例術后無視網膜脫離，也無惡性青光眼等嚴重并發癥發生。

3 討 論

隨著人口老齡化，青光眼合并白內障的患者也越來越多[2]。本組病例兩種不同的手術方法均取得了良好的效果。在閉角性青光眼的發病機制上，晶狀體因素起著重要因素。隨著年齡增長，晶狀體逐漸混濁，體積逐漸增大，一方面晶體向前推虹膜，使前房變淺，房角變窄，另一方面晶狀體前表面與虹膜接觸面逐漸增多，增加了生理性瞳孔阻滯，后房壓力逐漸增高。本來狹窄的房角易于關閉堵塞，因此，解除晶狀體因素的影響可有效阻止閉角型青光眼的發作，使前房加深，有利于房角開放。白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術正是解除此種解剖因素，使前房恢復，房角開放，降低眼壓。張秀蘭等[3]認為單獨進行晶狀體乳化吸出+人工晶狀體植入術可以降低眼壓，但應限于前房角累積關閉＜180°的患眼，故我們對前房角粘連＜1/2的閉角性青光眼實行了白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術，術后眼壓得到了很好的控制，這與周利曉等[4]觀察結果一致。本組病例中，術后前房明顯加深，大部分前房角重新開放，房角粘連范圍明顯縮小，這可能與下列因素有關：①晶狀體摘除后解除了“生理性瞳孔阻滯”，使周邊前房加深開放。②術后睫狀突位置的改變。③反復注入黏彈劑到前房，對房角有鈍性分離作用。④超聲震蕩及灌注液對前房的沖擊作用。Meyer等[5]認為，超聲震蕩及灌注液的沖洗效應使原來開放的和術后重新開放的前房的小梁網糖多氨多糖溶解、小梁網孔增大，誘導小梁網細胞分裂和增強小梁細胞的吞噬功能，小梁網通透性增加，房水排除功能增強。⑤超聲乳化術是以不足一個1mm厚的人工晶體替代了5.5mm厚的人眼晶狀體，故術后明顯增加中央前房深度，使瞳孔緣與晶體接觸平面后移，解決了瞳孔組織的狀態，使術后眼壓得到明顯控制。

以往青光眼合并白內障手術方法有3種：①單純性白內障超聲乳化＋人工晶狀體植入術。②單純抗青光眼手術，待眼壓完全正常后，再實行白內障手術。③白內障青光眼人工晶狀植入聯合手術[6]。在本組病例中，房角粘連＞1/2者，我們采用白內障超聲乳化＋人工晶狀體植入術＋小梁切除術。聯合手術的基本原理是白內障摘除術可解除青光眼發病機制中的晶體因素[7]，聯合手術不僅避免了給患者因兩次手術帶來的痛苦和經濟負擔，又減少了并發癥的發生，同時也避免了抗青光眼手術后實行白內障手術的難度，減少了手術的風險性。術后3d，本組病例中有2眼眼壓＜10mmHg，前房淺正是由于濾過功能過強引起的，經采用加壓包扎、擴瞳后，前房恢復正常。在急性閉角型青光眼急性發作的13眼中術后有6眼明顯的前房纖維蛋白滲出，這可能由于急性大發作、睫狀體充血、通透性增加、纖維蛋白滲出，所以遇到類似病例，首先要盡快降低眼壓，術前也應用妥布霉素/地塞米松眼液和雙氯芬酸鈉眼液滴眼，減輕睫狀體充血，減輕術后反應。本組病例中，淺前房較少，這與我們在術中作穹窿部結膜瓣時預留了角膜緣的結膜1mm，術后縫合結膜，結膜對合良好，愈合快，故未出現結膜滲漏。在52眼中術后視力＜0.1者有3眼，其中1眼視神經萎縮，2眼老年性黃斑變性，其余患者視力均出現不同程度的提高，故白內障超聲乳化治療閉角型青光眼是一種有效的降眼壓及增視力的治療手段，但必須選擇適當的病例及手術方案。

[1]李風鳴.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1996:1526-1528.

[2]朱承華.眼科查房手冊[M].南京:江蘇科技出版社,2004:157.

[3]張秀蘭,葛堅,蔡小于等.三種手術方式治療原發性閉角型青光眼初步療效比較研究[J].中國實用眼科雜志,2006,24(7):695-699.

[4]周利曉,郭娟,劉保松等.晶狀體超聲乳化治療合并閉角型青光眼[J].眼外傷職業眼病雜志,2008,30(7): 527-529.

[5]Meyer MA,Savitt ML,Kopitas E.The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility[J].Ophthalmology,1977,1048(8): 1221.

[6]何守志.白內障及其現代手術治療[M].北京:人民軍醫出版社,1993:110.

[7]葛堅,郭彥,劉奕志等.超聲乳化白內障吸出術治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志,2001,37(5):355-358.