依那普利聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭的療效研究

梅艷秀 高建忠

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是21世紀心血管疾病中最常見也是危害最大的疾病之一，是大多數心血管疾病的最終歸宿，嚴重危害患者的生命和生存質量。對于該病的傳統治療原則主要是強心、利尿、擴血管，雖能改善癥狀，但不能降低總的病死率。近年來隨著對CHF病理生理機制認識的深入，治療原則有所改變，針對阻斷神經內分泌系統過度激活，改善心肌重塑，可能是長期緩解心力衰竭癥狀，降低病死率，延長患者生命最有效且最有希望的治療措施。本研究就是針對這兩個目標而設計，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月至2008年1月在白城市醫學高等專科學校附屬醫院住院的CHF患者90例。診斷標準符合CHF診斷。按人民衛生出版社第10版《實用內科學》診斷標準。所有病例根據美國紐約心臟病協會心功能分級，達Ⅱ～Ⅳ級。經心臟彩超證實左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）為25%～45%。胸片提示有不同程度肺淤血。90例病例隨機分成兩組：治療組45例，男性28例、女性17例，年齡38～76，平均（58.84±6.2）歲。對照組45例，男性26例、女性19例，年齡37～78，平均（57.82±6.1）歲；兩組性別、年齡、心功能、LVEF比較差異無統計學意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均予以適當休息，限鹽、治療病因及誘因。西地蘭強心，呋塞米和螺內酯、硝酸甘油、硝普鈉減輕心臟負荷。治療組根據血壓、心率加用依那普利2.5～5ng，2次/d；美托洛爾6.25～25mg，2次/d，美托洛爾在心力衰竭Ⅳ級者水腫消退，體質量恒定后開始應用。若能耐受每周增加劑量1倍，達到患者最大耐受劑量。如出現心力衰竭加重，心率＜50次/min或收縮壓＜90mmHg者及時減量。兩組療程均為1年。包括癥狀緩解，出院在家繼續治療及隨訪。

1.3 觀察指標

兩組病例均于治療后3個月、1年進行療效相比。根據CHF改善情況判定療效，采用多普勒超聲心動圖檢查測定LVEF，治療過程中進行6min步行試驗，觀察血壓、心率變化、心臟事件（心力衰竭加重住院、心力衰竭加重死亡、猝死）。

1.4 療效判定標準

顯效：6min步行試驗提高300m以上或心功能改善2級；有效：6min步行試驗提高150m以上或心功能改善1級；無效：6min步行試驗提高150m以下或無變化或惡化、死亡。

1.5 統計學方法

計量資料用 表示，顯效+有效為總有效率。記數資料采用χ2檢查，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效

見表1。聯合治療組總有效率明顯高于對照組。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后超聲心動圖LVEF及心率比較

兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 不良反應

治療組：輕度咳嗽3例，心動過緩2例，胃部不適1例；對照組：輕度咳嗽4例，皮疹1例。均不影響療程，也未加重CHF癥狀。

3 討 論

CHF發生發展病理機制是腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）和交感神經過度激活導致心肌重塑，所以當代心力衰竭治療已從簡單地改善血流動力學模式轉向以生物學效應為主的模式。在心力衰竭早期，有多種內源性神經內分泌和細胞因子被激活，包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮，可使全身動脈壓、左室后負荷增加，引起心臟和血管重塑，同時，神經內分泌細胞因子系統的長期慢性激活促進心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌細胞因子等，形成惡性循環[1]。因此，治療心力衰竭的關鍵是阻斷神經內分泌系統，其作用：①降低交感神經過度興奮，降低去甲腎上腺素對心肌細胞的毒性作用；降低心率，減少衰竭心肌氧耗，改善心肌缺血和能量缺乏，從而減少心室纖顫等惡性心率失常的發生。②通過抑制心肌細胞膜上cAMP，防止心肌細胞內鈣離子超載，減輕心肌細胞損傷，有利于阻止心室重塑。③阻斷由β1受體和（或）α1受體介導的心肌細胞凋亡。④抑制RAAS，減少鈉潴留，降低心臟負荷，同時減少血管緊張素對心肌的損害。⑤減少交感神經末梢釋放兒茶酚胺，使進入胞漿β1受體重新回到心肌細胞膜上，增加受體密度，使β1受體可逆性下調解除，恢復β1受體功能[2-4]。

大量研究證實，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）均可減少心功能障礙的心肌細胞過度增生及肥厚，改善心肌梗死后的預后，鞏固其在充血性心力衰竭中的一線地位[5]。另一種神經體液系統阻滯劑，β-受體阻滯劑可明顯降低心力衰竭的病死率，兩類藥物聯合使用可以取得協同的作用[6]。明顯降低病死率，并可使擴大的心臟縮小，有部分患者基本可恢復正常。

表1 兩組臨床療效比較（例）

表2 兩組治療前后LVEF與心率比較

本組病例的對比研究結果顯示，依那普利和美托洛爾聯合治療CHF可以明顯改善心臟重塑，改善心功能，降低病死率，6min步行距離明顯延長。和國內外的文獻報道基本相符。是各級醫院心內科醫師在臨床工作中應該重視的治療方案，體現心力衰竭治療指南的精神。指南給患者帶來了希望，及時治療可以改善心功能，提高患者生活質量和生存年限。藥物治療固然重要，但在醫療技術高度發展的今天，應提倡預防，有冠狀動脈狹窄的患者應積極置入支架，延緩心力衰竭的發生；已發生心力衰竭的患者應植入同步化起搏器及室內自動除顫裝置，改善心力衰竭患者預后。同時也需要醫師做好宣傳教育，指導患者學會自我管理，因為心力衰竭是一個長期的慢性病，定期就診，指導治療，降低心力衰竭病死率，并積極推動我國心力衰竭的研究和規范化治療。

[1]胡大一,嚴曉偉.β腎上腺素受體阻滯劑的規范作用[M].北京:人民衛生出版社,2009:223-224.

[2]Braunwald E.Expanding indications for beta-blockers in heart failure[J].N Engl J Med,2001,344(22):1711-1712.

[3]Adams Jr KF.Which β-blocker for heart failure?Editorials[J].Am heart J,2001,141(6):884-888.

[4]Witte KK,Cleland JG,clark AL.Chronic heart farlure,chronotropic incompetence,and the effects of beta blockade[J].Heart,2006,92(4):481-486.

[5]孫寶貴,汪偉.慢性心力衰竭治療中血管緊張素轉換酶抑制劑的應用[J].中國實用內科雜志,2005,25(7):582.

[6]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛生出版社,2005:1344-1346.