全髖關節置換術治療強直性脊柱炎致髖關節強直的術后康復鍛煉

覃月彩

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性、進行性中軸關節受累的關節病變，主要累及骶髂關節、脊柱關節和椎旁組織，其中累及髖關節者占30%～50%[1]，全髖關節置換術是目前治療晚期髖關節病變有效的治療方法。2006年至2009年玉林市紅十字會醫院實施全髖關節置換術（total hip replacement，THR）治療AS所致髖關節骨性強直9例（18髖），取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9例（18髖）AS至髖關節強直患者實施THA，9例均為男性，年齡22～59歲，平均46.7歲；病程6～36年，平均16年6個月；9例均為雙髖受累，髖關節屈曲強直5例，伸直強直4例；臨床表現為髖部疼痛、髖關節強直、屈曲畸形。本組采取硬膜外麻醉，采用髖關節后外切口，Ⅰ期雙髖置換的7例；分期完成髖關節置換的2例，間隔時間9～16個月；7例內收畸形患者，行皮股內收肌切斷。18髖均采用生物型假體，術前髖關節疼痛評分為（5.0±2.2）分；Harris評分（36.0±8.2）分，髖關節總活動度（15.6°±9.3°）。

1.2 術后康復鍛煉

術后下肢康復鍛煉的目的是促進血液循環，防止下肢深靜脈血栓的形成，改善骨代謝異常和廢用導致的骨質疏松和骨萎縮，增強股四頭肌和腘繩肌的肌力，進而恢復關節功能及保持關節穩定，防止關節脫位。

術后常規下肢皮牽引，予三角枕置雙腿間固定患肢至外展15°～30°中立位，防止膝關節屈曲、內收、內旋造成髖關節脫位。部分外旋不穩者術后常規穿“丁”字鞋，防止外旋活動發生脫位。康復鍛煉分為3個階段，第一階段：麻醉清醒后至術后3d鼓勵患者行踝關節背伸、跖屈及股四頭肌主動等長收縮活動，方法：①患者仰臥足尖朝上繃緊大腿肌肉10s，放松2s為1個動作20～30個/次，3次/h，踝關節最大限度屈伸各10s為1個動作，20～30個/次，3次/h。②臀大肌、臀中肌等長收縮運動，患者取仰臥，腿伸直位，收縮臀肌保持10s，放松2s為1個動作，20～30次/組，2組/d。收縮股四頭肌、臀肌等，使肌肉保持一定張力，以利于創傷后局部炎性水腫的減輕和吸收，促進靜脈回流，預防肌肉萎縮[2]。第二階段：（術后3～14d）在第一階段的基礎上，①屈膝屈髖運動，在保持患肢外展l5°～30°前提下緩慢將足跟向臂部方向移動，使膝髖屈曲，髖關節展曲角度從0°～30°開始每天增加5°～10°。方法：將肢體放在CPM機上，足和足跟固定，脛骨近端用固定帶固定，以防小腿旋轉，下肢輕度外展，行被動運動，每天2～3次，30min/次。第三階段：根據患者情況術后7～14d，指導患者仰臥位雙手支撐坐起＜90°，雙下肢自然垂于床邊，調整為坐姿雙腿下垂位練習起坐運動；無不適后使用各種助行器或人力協助下練習挺胸站立，3～4次/d，5～10min/次；適應站立后逐漸練習行走。出院時日常生活行為指導：6個月內不要坐沙發或矮椅；不要彎腰拾東西，蹺二郎腿和坐位穿鞋，盤腿和單髖負重。避免髖關節內收、內旋位時自坐位站起；不可使用蹲廁，坐廁便桶高度不可過低，勿坐矮沙發；健側翻身時兩腿間須放置枕頭。日常生活中最好穿防滑鞋，防止跌倒。繼續進行雙下肢主動屈伸外展髖關節活動，扶拐行走3～6個月后棄拐行走。

1.3 評價方法

1.3.1 采用VAS評分[3]

對手術前及手術后1年的髖關節疼痛程度進行評分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分，重度疼痛。

1.3.2 Harris評分[4]

對手術前、后患者髖關節功能進行評價，滿分為100分，90～100為優，80～89為良，70～79為可，＜70分為差。

1.3.3 測量髖關節總活動度

測量手術前后患者髖關節總活動度（屈曲、伸直、內收、外展、內旋、外旋活動度的總和）。

2 結 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間13～38個月，平均21.6個月。隨訪期間未發生坐骨神經或股神經麻痹，關節松動、脫位等并發癥。術前9例患者生活均不能自理，5例髖部疼痛需長期應用止痛藥，2例需間斷口服止痛藥。術后1年除了1例患者行走時仍需借助拐杖、生活需他人幫助外，其余8例患者生活均能自理，并可從事家務或輕體力勞動，只有1例患者需間斷口服止痛藥。術前、后髖關節疼痛及關節功能比較經統計學處理運用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，P＜0.01具有統計學意義，見表1。

表1 手術前、后髖關節疼痛及關節功能比較

3 討 論

AS患者25%～90%累及髖關節，其中50%～90%發生在雙側[5]，可引起關節強直、功能喪失，而且發病年齡越小，病變越嚴重，繼而疼痛與關節功能受限的程度越大，由于AS自身的特點造成髖關節骨性強直、屈曲畸形、多關節受累、骨質疏松等，而且髖關節強直后關節周圍肌肉發生廢用性萎縮，且時間越長萎縮越嚴重，故髖關節骨性強直手術越晚，術后功能恢復越差，所以髖關節疼痛、功能障礙，保守治療效果不佳，嚴重影響生活者應及早手術。THR是治療強直性脊柱炎晚期嚴重髖關節病變的一種有效方法，早期系統的康復鍛煉有助于關節功能的恢復，可有效改善關節疼痛、髖關節活動度、提高患者生活質量。

[1]Moll JM.Criteria for ankylosing spondylitis:facts and fallacies[J].Br J Rheumatol,1988,27 (Suppl 2):34-38.

[2]方漢萍,杜杏利,郭風勁等.全髖關節置換術后不同時間開始康復訓練的效果研究[J].中華護理雜志,2006,41(1):16-19.

[3]范振華,胡永善.骨科康復醫學[M].上海:上海醫科大學出版社,1999:220.

[4]Harrs WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[5]陳鏗,唐勇,黃霖等.非骨水泥型全髖關節置換術治療強直性脊柱炎髖關節病變的療效分析[J].中外關節外科雜志,2009,3(1):101-104.