中西醫結合配合外科手術治療胸腺瘤并重癥肌無力25例

謝澤鋒 蘇 蕓 肖大偉*

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG） 是乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導的、細胞免疫依賴的及補體參與的一種神經-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病[1]。本研究回顧性分析了汕頭大學醫學院第一附屬醫院2001至2007年間收治的胸腺瘤合并MG患者25例，采用傳統的糖皮質激素潑尼松和膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明基礎上你加用中藥補中益氣丸，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001至2007年汕頭大學醫學院第一附屬醫院心胸外科收治的胸腺瘤合并MG患者25例，隨機分為兩組，中西醫結合組（治療組）15例，單純西藥治療組（對照組）10例。所有病例術后均病理證實為胸腺瘤。

1.2 診斷標準

參照1995年衛生部頒布的《中藥新藥治療MG的臨床研究指導原則》全部病例均有肌無力晨輕夜重、休息后減輕、勞累后加重等典型MG癥狀； 查新斯的明試驗陽性；肌電圖重復低頻刺激（1～10Hz，通常用3Hz），肌肉動作電位幅度很快遞減10%以上為陽性；血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性；疲勞試驗陽性；單纖維肌電圖可見興奮傳導延長或阻滯，相鄰電位時間差（Jitter） 值延長。

1.3 排除標準

Ⅲ型、Ⅳ型患者反復出現肌無力危象者；使用膽堿酯酶抑制劑和糖皮質激素3年以上者；合并心、腦、腎臟器病變者；合并惡性胸腺瘤者。

1.4 治療方法

對照組予糖皮質激素潑尼松（1mg/kg.d）每日清晨頓服，一直服用2個月后遞減劑量維持治療，每2周遞減5mg至維持劑量10mg/d維持治療，同時口服溴吡斯的明（60mg q6h），治療期間補鉀，小劑量利尿治療（螺內酯20mg qd）。治療組在對照組用藥基礎上加用補中益氣丸（50g 日3次）。兩組均在病情控制穩定后行標準胸腺瘤切除術加縱隔脂肪廓清術，術后繼續服藥治療2年。

1.5 手術方式

25例患者均在全麻下行胸骨正中切口進胸，完全切除胸腺和前縱隔脂肪組織，清掃范圍上至無名靜脈水平，下至腹直肌鞘上緣，雙側至縱隔胸悶，置胸骨后引流。術畢觀察10～30min，患者恢復自主呼吸穩定、神清，非吸氧狀態下 SpO2＞95%，停機拔管。術后住院期間仍然接受術前相似的內科治療，所有病例均在2～3周內出院。

1.6 統計學處理方法

采用四格表確切概率法，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效判斷

按Monden標準[2]：癥狀緩解（無癥狀或癥狀輕微，停藥也能使癥狀緩解），改善（活動時用藥少量和（或）用藥減量，或臨床癥狀改善Ⅰ級以上），無變化（臨床癥狀無改變，用術前相同劑量藥才能控制癥狀），惡化（藥物用量增加或癥狀惡化或二者兼有，或死亡）。

2.2 療效比較

經過術前診治，外科手術治療及術后2年隨訪，總體有效率比較，治療組明顯高于對照組；癥狀緩解率比較，治療組明顯高于對照組；復發率比較，治療組明顯低于對照組，見表1。

2.3 隨訪

所有病例術后門診跟蹤隨訪2年。

表1 兩組患者不同治療方案下療效，復發率比較

3 討 論

腎上腺皮質激素和溴吡斯的明是西醫治療MG的經典藥物。腎上腺皮質激素有免疫抑制作用，可抑制乙酰膽堿受體抗體合成，使乙酰膽堿受體免受或少受自身免疫攻擊，使突觸前膜乙酰膽堿易釋放，使終板再生，突觸后膜乙酰膽堿受體數目增加，從而緩解肌無力癥狀，溴吡斯的明可抑制膽堿酯酶功能，使其分解乙酰膽堿的時間延長，增加乙酰膽堿作用時間[3]。此兩藥聯合治療，可使MG患者肌無力癥狀很快緩解，但是腎上腺皮質激素又可引起類腎上腺皮質功能亢進綜合征、消化系統綜合征、心血管系統并發癥以及骨質疏松等不良反應，且存在減藥反跳和病情復發等問題，不宜大量長期應用。治療MG的根本是調整患者紊亂的免疫功能。我們的治療方案，目的在于用西藥控制癥狀，輔以中藥恢復機體的整體免疫功能。治療使用溴吡斯的明和腎上腺皮質激素，目的在于迅速控制癥狀，眾所周知，胸腺瘤與MG為兩個單獨平行病種，二者之間有一定的聯系，但并非絕對，部分MG的患者行外科手術治療后其肌無力癥狀可以得到緩解甚至消失，近年來外科手術在MG患者的綜合治療上日益受到人們的重視。我們本研究旨在探討更為有效的綜合治療方法，主張急性期以外科及西藥治療，迅速緩解癥狀，加以中醫辨證，以求減少復發，總體提高生活質量本組病例加用中藥補中益氣丸輔助治療的患者在總體有效率，癥狀緩解率以及術后復發率等綜合生活評價指標中明顯要優于對照組，這為胸腺瘤合并MG患者的綜合治療提供了一種選擇。

中醫認為本病屬“痿癥”范疇，認為多由脾腎虧損、氣虛血瘀所致。脾主肌 肉四肢。脾為后天之本，氣血生化之源。腎為先天之本，主骨生髓，需脾生化之血以充養。二者關系密切，相輔相成，故治療上宜溫腎健脾、益氣活血[4]。中醫對MG分型復雜，其根本病機是脾腎虧虛。所以，我們結合中醫理論及臨床實踐，采用中西醫結合治療方案，選用補中益氣丸，文獻報道補中益氣丸可提高機體細胞活性進新陳代謝[5]；使以神疲乏力為主要表現的氣虛周血T細胞明顯上升。自然殺傷細胞（NK）活性升高[6]，脾虛患者血清IgG升高[7]，這些是補中益氣丸治療MG的現代醫學基礎。

胸腺切除治療MG的有效性得到大家肯定，有效率60%～80%[8,9]，然而MG患者的病情變化及轉歸有其特殊性，并存在一定自然緩解率20%～25%[10,11]。部分胸腺切除的療效常延遲至術后數月或數年后才能產生，手術治療并不一定能消除MG，相反25%的患者手術后癥狀加重，甚至發生危象[12]。要總體提高MG患者的總體療效和生活質量，我們主張以外科手術為主要治療手段，輔以中西醫結合的綜合治療策略，取長補短，相得益彰。

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