產前診斷在產時胎兒手術中作用的探討

周陽子,劉彩霞,張志濤

(中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科,遼寧沈陽 110004)

產前診斷在產時胎兒手術中作用的探討

周陽子,劉彩霞*,張志濤

(中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科,遼寧沈陽 110004)

*通訊作者

全世界每年出生的500萬先天性缺陷嬰兒中,發展中國家占330萬[1]。這說明出生缺陷和殘疾已經成為發展中國家越來越重要的公共衛生和社會問題。產前診斷又稱宮內診斷或出生前診斷,是預測胎兒出生前是否患有某些遺傳性疾病或先天畸形的技術方法。在遺傳咨詢的基礎上,應用現代生物學、生物化學、免疫遺傳學、細胞遺傳學、分子遺傳學技術,對胚胎和胎兒的直接檢測或通過母體的檢測,預測胎兒在子宮內生長發育狀況,診斷胎兒是否有遺傳缺陷及先天畸形,以便早期發現及進行相應處理,是近30年發展起來的一個新領域[2]。產時胎兒手術是指在胎兒娩出過程中及胎兒娩出后立即進行的出生缺陷的手術治療,包括不斷臍帶手術,子宮外產時處理(Ex utero intrapartum treatment,EXIT),產房外科手術(in house surgery)及后兩者的聯合。子宮外產時處理,是胎兒外科的一種,即在保持胎兒胎盤循環的同時去除阻礙胎兒呼吸的誘因[3]。產房外科手術是指在產房分娩后(包括剖宮產)的外科畸形患兒立即在產房內進行早期外科干預[4]。隨著產前診斷的飛速發展,產時胎兒手術的成功率及安全性正大大提高。我院在2008年8月至2009年10月進行了10例產時胎兒手術,現報告如下。

1 材料與方法

通過對2008年8月至2009年10月就診于中國醫科大學附屬盛京醫院產科門診的妊娠中晚期孕婦進行常規孕期檢查,篩查出存在胎兒異常的病例,再對篩查出的病例進行產前診斷,包括培養細胞的染色體檢查,胎兒磁共振檢查,定期的胎兒三維彩超檢查等。根據WHO建議的有關產前診斷的倫理準則,向患者及家屬告知病情及胎兒預后。排除具有染色體畸形、致死性畸形及患者不同意治療的病例,對剩余病例進行定期復查,由產科、麻醉科、兒外科、新生兒科、影像科等多學科醫師根據產前診斷結果進行討論,全面評估手術風險及母兒預后,選擇適當的終止妊娠時機,制定手術策略,最終10例患者接受了產時胎兒手術治療。表1為10個病例的基本情況。

表1 10例手術病例術前及手術情況

2 結果

在我院接受產時胎兒手術的10例孕婦均通過產前診斷技術明確胎兒出生缺陷的種類及嚴重程度。根據產前診斷的結果,采取合適的手術方式,取得手術的成功。術后對母兒情況進行隨訪。所有母親預后良好。所有患兒產后證實無其他伴發畸形,1例重度膈疝患兒于手術后3.5小時死亡,其余9例患兒在院期間隨訪均體溫正常,未發生感染,切口愈合良好,吃奶正常,二便正常,出院前行頭部MRI檢查,結果均無異常。到目前為止,10例患兒中,最大的15個月,最小的2個月,生長及智力發育情況均與同齡兒童相符。

3 討論

產前診斷對于明確出生缺陷的種類及嚴重程度,指導產時胎兒手術有著極其重要的作用。對于由產前診斷技術明確出生缺陷的患兒,是否需終止妊娠很難訂出統一的標準,總的來說取決于胎兒畸形的嚴重程度,是否有糾治的方法,家庭的經濟狀況和胎兒出生后的生活質量,以及胎兒父母親的意愿和宗教信仰[5]。對于合并有染色體異常,無有效方法救治或父母拒絕接受手術的患兒,一般父母會選擇終止妊娠,以減少家庭及社會的負擔。對于染色體檢查正常,不合并多發畸形的合適病例,根據WHO規定的倫理準則,醫生向其交代手術的風險及母兒可能存在的預后問題,由父母知情選擇,再經過多學科醫師會診討論,決定是否接受出生矯治及手術方式。

本組病例均于妊娠32周以前,由三維彩超發現胎兒異常。此后每2-3周復查彩超,觀察疾病發展情況。發現異常后行臍血穿刺,進行染色體核型分析,在除外染色體異常的前提下,選擇繼續妊娠。此外,本組所有病例均完善了MRI檢查,以進一步除外其他伴隨畸形及評估疾病的嚴重程度。例1及例7產前均明確診斷為單純臍膨出,膨出物中無器官發育異常,僅例7伴有先天性輕度中室間隔缺損(0.3-0.4 cm),無其他器官畸形,可進行生后矯治,不能嚴重危及生命。正是由于產前診斷的明確性,才為此2例病例接受產時胎兒手術打下基礎。在例 2中,我們先后復查2次MRI,發現隨著孕周的增長,腫瘤已有壓迫氣管的跡象,是EXIT的適應癥。例3、4均為先天性膈疝,此病通過術前對肺頭比(LHR,在心臟4腔平面上對應的右肺面積,除以頭圍)、肺體積的測定,可以明確膈疝的類型,LHR≤0.5為危重度先天性膈疝,LHR介于0.5到1.0之間為重度,LHR介于1.0到1.4之間為中度,LHR≥1.4為輕度[6],例3產前診斷測量LHR為1.1,屬于中度先天性膈疝,可實施產時胎兒手術。例4由于就診時間較晚,錯過手術的最佳時機,而且通過超聲發現已有部分肝臟疝入胸腔,屬于危重度先天性膈疝,不適宜接受產時手術,但由于患者及家屬堅決要求,結果在患兒接受產時手術后3.5小時即死亡。在例5中,MRI檢查明確診斷為畸胎瘤,清晰地顯示了腫瘤與椎管之間的關系,排除了脊柱裂及脊髓脊膜膨出的可能,選擇產時胎兒手術切除腫瘤,術后患兒恢復良好。在例8、10中,通過超聲即可明確疾病的診斷,再結合磁共振檢查,進一步明確了脫出物的性質,并排除了腸管畸形,正確的指導了手術方案的確立,例10由于疝出物較多,還納困難,采用I期在EXIT下上silo袋,二期修補的方法,患兒預后良好,排尿排便正常。例6、9中,超聲檢查考慮為淋巴管瘤,MRI檢查及專家會診后考慮腫瘤未壓迫氣道,合理指導了手術方式的選擇,即行產房外科手術,切除腫瘤。

綜上所述,產前診斷與產時手術在降低先天缺陷兒的出生率,尤其是改善先天缺陷兒預后中發揮重要作用。一方面,產前診斷對產時胎兒手術的順利進行有著不可或缺的指導作用;另一方面,產時胎兒手術又使產前診斷不斷進步,不斷完善。最終兩者結合,推動著胎兒醫學的迅速發展。

[1]任愛國.第一屆發展中國家出生缺陷和殘缺國際會議記要[J].中國優生優育,2001,4:145.

[2]王 昕,王樹玉.產前診斷方法及其進展[J].中國優生與遺傳雜志,2008,16(3):128.

[3]Mychaliska GB,Bealer JF,Graf JL,et al.Operating on placental support:the ex utero intrapartum treatment procedure[J].J Pediatr Surg,1997,32:227.

[4]楊祖菁,王磊,施誠仁,等.胎兒畸形產房外科的圍產期評估[J].上海交通大學學報(醫學版),2007,27(9):1511.

[5]Vehmas S.Parental responsibility and the morality of selective abortion[J].Ethical Theory Moral Pract,2002,5(4):463.

[6]Leonardo Gucciardo,et al.Prediction of outcome in isolated congenital diaphragmatic hernia and its consequences for fetal therapy[J].Best Practice&Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,2008,22(1):123.

1007-4287(2010)01-0123-02

2009-07-08)