剖宮產率增高的有關因素分析

單寧 張青 余紅琴

(遼寧省盤錦市遼河油田婦嬰醫院 遼寧盤錦 124010)

近年來隨著剖宮產術和輸血、麻醉技術的提高以及計劃生育、優生優育觀念的影響,我國各地尤其是許多大中城市的剖宮產率迅速上升,本文就剖宮產率增加的具體原因進行分析。

1 臨床資料

2009年5月1 日至10月31日我院分娩總數1125例,剖宮產占648例,其中初產婦為559例,占86.3%,經產婦為89例,占13.7%。年齡在22～42歲。對資料中剖宮產手術指征進行統計和回顧姓分析,當同一病例有多個手術指征時,統計第一手術指征。

2 結果

2.1 剖宮產率

2009年5月1 日至10月31日我院分娩總數1125例,剖宮產占648例,剖宮產率為57.6%。

2.2 手術指征

以下將剖宮產手術指征分4個方面進行統計。

2.2.1 胎兒因素 包括胎位異常、胎兒窘迫、羊水過少、臍帶繞頸、巨大兒、前置胎盤及胎盤早剝、雙胎、珍貴兒等,各種指征在648例剖宮產手術中所占比例見表1。臀位32例均未試產,包括經產婦及初產婦估計胎兒體重＜3500g者;54例胎兒窘迫診斷標準為(1)胎心＜120次/min或＞160次/min;(2)胎動減少;(3)羊水Ⅱ°以上;(4)胎心監護異常。其診斷依據多為其中1項;羊水過少與臍帶繞頸均由B超診斷,手術前后符合率約為80%;雙胎7例無1例試產,見表1。

2.2.2 母親因素 各種指征比例,見表2。妊高癥9例均符合手術指征;高齡初產24例,年齡基本在32～36歲之間;疤痕子宮15例,無1例試產;合并其他疾病13例,包括合并糖尿病、先天性心臟病術后、乙肝病毒攜帶者、陰道炎、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等;引產失敗5例,我們把引產3d以上未分娩者定為引產失敗,多數人引產1～2d均以其他因素行剖宮產術。

2.2.3 頭盆因素 共91例,占剖宮產率的14%,其中骨盆異常占5%,臨產早期出現的相對頭盆不稱占42%,表現為潛伏期延長,兒頭遲遲不銜接。一部分因為宮縮乏力造成,并非頭盆不稱,另外13%因為臨產前兒頭高浮未銜接,估計胎兒偏大而行剖宮產術。

2.2.4 社會因素 共128例,占剖宮產率的19.8%,多數因為恐懼分娩疼痛,害怕會陰側切術,對自然分娩信心不足,擔心胎頭吸引或產鉗對胎兒造成不利影響,更有迷信者選擇出生時辰擇時手術。

表1 胎兒因素

表2 母親因素

3 討論

剖宮產率上升在一段時間使母嬰病率、死亡率明顯下降,近10年剖宮產率仍進一步上升,但剖宮產對圍產兒來說并不是絕對安全的分娩方式,而且有術后并發癥的問題,因此合理掌握剖宮產指征、適當限制剖宮產率已成為產科關注的問題。

從以上統計資料看,胎兒因素是剖宮產率上升的主要原因,圍產保健更新觀念,將產婦與胎兒放在同等的地位,這樣使臍帶繞頸、胎兒窘迫、羊水過少、臀位也成為剖宮產的主要指征。因為臀位分娩易發生滯產、胎兒窘迫、不易估計后續兒頭娩出的難易程度,造成產傷,故剖宮產較陰道分娩的胎兒預后要好,但手術的麻醉對母嬰仍存在一定的風險。對骨盆正常,估計胎兒體重＜3500g,產力良好的條件下,臀位也可以陰道試產[2]。B超的問世使羊水過少、臍帶繞頸產前診斷率大為提高,臍帶繞頸2周以下只要產程中加強監護,多數能順利經陰道分娩,臍帶繞頸3周以上可放寬手術指征。羊水指數≤8,在排除胎兒畸形、估計短期內不能經陰道分娩者可行剖宮產術。胎兒窘迫僅憑一項診斷依據有時會誤診,如胎心率＜120次/min或＞160次/min并非都是胎兒窘迫,如母親發熱,應用阿托品、安寶,胎兒貧血或受聲音刺激均有胎心率改變,胎動減少僅憑孕婦感覺也有一定誤差,如胎兒睡眠,孕婦應用鎮靜劑等也會出現。胎心監護作為胎兒低氧的篩查有一定價值,但胎兒低氧不一定合并代謝性酸中毒,故胎兒窘迫應根據多項指標綜合分析,力求做到既不盲目手術,又不貽誤治療。

在母親因素中,高齡初產的上升與當代婦女的文化程度提高以及結婚、育兒年齡推遲有關,在現代產科條件下,年齡偏大的孕婦多數經陰道分娩,與其他年齡組相比無明顯差異。疤痕子宮的孕婦多數不愿冒著嚴重并發癥的風險經陰道試產而選擇剖宮產術,而有一次剖宮產的產婦陰道分娩成功率為80%～85%[3]。有些孕婦乙肝病毒攜帶、生殖道支原體、衣原體感染實行剖宮產術實際上并不能降低胎兒感染率,故并不是絕對手術指征。子宮肌瘤核除術與剖宮產術一并進行可能會引起出血多,嚴重需切除子宮,目前仍有爭議,妊娠合并子宮肌瘤在不引起產道梗阻的情況下仍可陰道試產。

頭盆因素有時是因為宮縮乏力、孕婦過度疲勞、失水、酸堿平衡失調、臟器充盈未給與很好糾正、催產素應用未達到有效宮縮、試產時間不足等因素。

社會因素占剖宮產指征相當大的比例,孕婦及家屬即不愿胎兒冒絲毫風險,也不愿孕婦忍受分娩疼痛,同時還有優生優育觀念的影響均使剖宮產率增加,可通過加強圍產期保健、宣教、加強孕產期監護、提高產科及新生兒科醫療質量,使剖宮產率降低。另外可廣泛開展無痛分娩、導樂陪伴分娩,減少分娩的恐懼和疼痛,增加陰道分娩率,使剖宮產率下降。

醫生是剖宮產的最終決策者及執行者,另外一些非臨床因素也對醫生在剖宮產決策時有所影響,如產婦及家屬強烈要求,受周圍同事尤其是上級醫生影響,近期比較嚴重的難產及因難產而致的醫療糾紛,剖宮產術的經濟收入等,或多或少都對醫生剖宮產決策有所影響。醫生要不斷學習、加強臨床實踐,加強醫患溝通,使對剖宮產決策時更嚴格正確的把握指征,從而降低剖宮產率。

[1]黃醒華.對剖宮產術的思考[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):385.

[2]劉朝暉.剖宮產率和適應癥的分析[J].國外醫學婦產科分冊,1997,24(6):322.

[3]楊鵬.現代實用剖宮產術與產鉗術(修訂版)[M].北京:中國以醫藥科技出版社,1999:137.