閉合性胸部損傷的X線平片及CT診斷(附160例分析)①

薛正和 劉穩芳 潘利周

(河南省偃師市人民醫院CT、MRI室 河南洛陽 471900)

創傷是我國城市中居民第5位死亡原因[1]。根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通,可分為開放性胸部損傷和閉合性胸部損傷[2]。為更好地診斷閉合性胸部損傷,收集我院2003年至2009年臨床資料完整的160例閉合性胸部損傷患者,從X線平片及CT診斷進行回顧性對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組160例閉合性胸部損傷患者均有明確外傷史,其中男108例,女52例,年齡9～78歲,平均36歲,就診時間在傷后1h～16d不等。外傷原因車禍112例,墜落傷31例,擠壓傷17例。全部行常規X線胸片及CT掃描檢查,復查胸片290人次,復查CT58人次,復查時間5d～13個月。臨床表現主要有胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難,少數有咳嗽、咯血或痰中帶血等;并其他部位創傷有昏迷、休克、骨折、截癱等癥狀。

1.2 檢查方法

X線平片用GE R-500X線攝片機及柯達CR850機,常規照胸部正位,部分加照側位、斜位或切線位。CT檢查用西門子SOMATOM歡悅螺旋CT機,常規胸部螺旋掃描,層厚為10mm,進床速度為10mm/s,范圍從肺尖到肺底,分別以肺窗、縱隔窗或骨窗觀察肺部、軟組織及骨骼的CT表現。

2 結果

2.1 皮下氣腫及骨折

皮下氣腫X線胸片發現15例,占9.4%,CT發現26例,占16.3%,表現為傷側胸壁軟組織或肌間隙內條狀或網狀透光影(圖1)。骨折表現為骨皮質連續性中斷、錯位或成角畸形,肋骨骨折中X線胸片發現113例,占70.6%,CT發現122例,占76.3%,其中肋軟骨骨折6例,均為線樣骨折(圖2)。其他胸骨骨折7例,占4.4%;鎖骨骨折17例,占10.6%,胸鎖關節向后脫位2例;肩胛骨骨折14例,占8.8%;胸椎骨折11例,占6.9%,并椎管骨性狹窄4例。

2.2 肺損傷

2.2.1 肺挫傷 X線胸片發現42例,占26.3%,CT發現78例,占48.8%。表現為斑點狀、云絮狀密度增高影,邊緣模糊,可融合成大片狀,跨肺葉或肺段,位于受傷部位或對沖部位,肺窗顯示明顯。吸收時間2～18d。

2.2.2 創傷性濕肺 X線胸片發現31例,占19.4%,CT發現57例,占35.6%。肺窗表現為一側肺或肺葉呈云霧狀或磨玻璃樣密度增高影,典型表現為“面紗征”,不按肺葉或肺段分布。2～10d完全吸收。

2.2.3 肺撕裂傷 (1)肺內血腫:X線胸片發現11例,占6.8%,CT發現17例,占10.6%,表現為圓形或類圓形密度增高影,CT值在68～83Hu,其內見小泡狀透亮區3例,邊緣清楚,直徑1～7cm;多在傷后7～20d出現,15d～11個月吸收,可留下少量索條狀影。(2)外傷性肺囊腫:X線胸片發現5例,占3.1%,CT發現11例,占6.9%,表現為肺實質內含氣或液氣囊腔,直徑1.2～6cm,囊壁薄,邊緣銳利,本組含氣囊3例、液氣囊腔8例;多在傷后24h出現,20d～3個月消失。

2.2.4 肺不張 X線胸片發現11例,占6.9%,CT發現21例,占13.1%。表現為類三角性密度增高影,向肺門縮小,以傷側肺下葉后基底段多見。多在傷后2～5d出現。

2.3 氣胸及血氣胸

X線胸片發現78例,占42.5%,其中氣胸32例、血胸23例、血氣胸13例;CT發現97例,占60.6%,其中氣胸52例、血胸29例、血氣胸16例。氣胸表現為胸腔外側帶狀或新月狀氣體影,無肺紋理,內側肺組織受壓呈密度增高影(圖1);血胸表現為胸腔后部帶狀密度增高影(圖2),高于水,CT值為25～46Hu;血氣胸表現為氣胸與血胸并存(圖1),氣體量大時可見胸腔內氣液平面。

2.4 縱隔氣腫及血腫

縱隔氣腫X線胸片發現4例,占2.5%,CT發現11例,占6.8%,表現為傷側或雙側縱隔胸膜下線狀透光影,器官及大血管周圍游離氣體影,常并皮下氣腫及氣胸(圖1)。縱膈血腫X線胸片發現1例,占0.6%,CT發現3例,占1.9%,表現為縱膈局限性或對稱性增寬,呈軟組織樣密度影。

2.5 外傷性膈疝

X線胸片發現2例,占1.3%,CT發現5例,占3.1%,均為左側,手術證實。表現為胸腔內見脂肪影、胃腸道氣體及氣液平面影。

3 討論

3.1 CT檢查在胸部損傷中的診斷價值

目前對于胸部外傷仍以普通X線片診斷為主,但復雜病變需行CT檢查[3]。CT同時觀察胸壁、胸膜、肺及縱隔病變,尤其對胸壁血腫,胸腔大血管損傷及縱隔血腫等能明確診斷,而普通X線平片則比較困難。根據本組160例觀察認為CT檢查的優勢在于密度分辨率高,對肺損傷、少量氣胸及血胸、胸椎骨折并椎管狹窄、胸骨及肩胛骨較隱蔽骨折的檢出優于X線胸片,發現X線胸片不能顯示的胸鎖關節向后脫位、肋軟骨骨折、大量胸腔積液掩蓋的肺部改變;缺點為觀察胸廓全貌、肋骨輕度線形骨折檢出及定位不如X線胸片,不能進行床頭攝片,檢查費用較高。

圖1 男,37歲,胸部撞傷后1d,肺窗示胸壁皮下氣腫,右側氣胸,縱隔氣腫

圖2 男,55歲,撞傷后右側前胸疼2h,右側肋軟骨線樣骨折,雙側少量血胸,其左側CT值為45Hu、左側CT值為39Hu。

3.2 胸部損傷的常見影像學表現

3.2.1 肋骨骨折 肋骨骨折在胸廓骨折中占首位,第4～9肋最常見,多為橫行與斜行骨折。本組X線胸片發現70.6%,CT發現76.3%。其中肋軟骨骨折按孔江明報道[4],根據骨折部位與骨折形態分為3種類型,即線樣骨折、局灶樣骨折、腫塊樣骨折。本組CT發現6例均為線樣骨折。

3.2.2 肺損傷改變 (1)肺挫傷常由胸部受撞擊或爆炸氣浪的沖擊引起[3],胸壁一般無損傷。損傷區以肺間質、肺泡內出血,肺水腫及微小肺不張為特點。CT可表現為斑點狀或斑片狀密度增高影,或融合為片狀非肺段性病變影像,多與外傷部位有關。本組X線胸片發現26.3%,CT發現48.8%。(2)創傷性濕肺系胸部創傷后肺內液體如粘液、血液、漿液等,積蓄于肺泡內和肺間質內,即形成所謂創傷性濕肺,又稱濕肺或濕肺綜合征,常與胸部創傷引起肋骨骨折同時存在。表現為斑片狀、大片狀及磨玻璃樣密度稍高影,后者稱為“面紗征”。本組X線胸片發現19.4%,CT發現35.6%。其與肺挫傷區別,多表現為薄霧狀,隨滲液的增多,可融合成大片狀高密度影,濕肺消散較快,一般3～7d即可有明顯吸收消散,且不遣留任何痕跡,如不能按期吸收消散,且遣留纖維索條影,則說明創傷性濕肺伴隨肺挫裂傷。本組2～10d完全吸收。(3)肺撕裂傷系肺實質有不同程度的破裂[3]。較嚴重的肺撕裂傷可引起出血,甚至形成肺血腫或液氣囊腫。肺內血腫為肺內圓形或橢圓形高密度影,大小不定,急性期密度高而均勻,CT值70～80Hu,邊緣清楚,本組肺內血腫X線胸片發現6.8%,CT發現10.6%。

3.2.3 氣胸或血氣胸 胸膜損傷可表現為氣胸、血胸及血氣胸[3]。少量氣胸在仰臥位胸片常易漏診,而在CT圖像上可顯示胸腔積氣及被壓縮的邊緣。血胸可因肋間血管、肺血管、縱隔血管及膈血管損傷所致,CT可根據密度區分血胸與一般胸腔積液,并可查出少量血胸。本組X線胸片發現42.5%,CT發現60.6%。

總之,在閉合性胸部損傷檢查中,X線平片為首選常規檢查,但CT檢查有明顯優勢,體位簡單,能提高病變檢出率,發現X線平片不能顯示病變,補充其不足,2者合理使用,可避免病變漏診。

[1]周康榮,徐從德,張志勇.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫科大學出版社,1996:241～247.

[2]吳在德,吳肇漢,鄭樹.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:314～315.

[3]蔡祖龍,高元桂,方捷.胸部CT與MRI診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2005:355～358.

[4]孔江明,鄭勇,厲位明.成人肋軟骨骨折的CT診斷(附20例分析)[J].實用放射學雜志,2003,19(11):1014～1016.