七氟醚復合丙泊酚麻醉用于肥胖婦女腹腔鏡子宮肌瘤切除術的臨床觀察

顏文秀

(上海市青浦區中山醫院青浦分院麻醉科 上海 201700)

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例肥胖婦女患者(體質量指數BMI>30kg/m2),均擇期行腹腔鏡肌瘤切除術,年齡25～47歲,ASAⅡ～Ⅲ級。患者無明顯肝、腎功能異常,無高血壓、冠心病或精神病史。40例隨機分為S組(七氟醚-丙泊酚組)與I組(異氟醚-丙泊酚組),每組20例。

1.2 麻醉方法

術前30min肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。麻醉誘導為咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼2～4μg/kg。氣管插管后機械通氣,呼吸頻率為12次/min,潮氣量8～10mL/kg,氧流量1.5L/min,吸呼比為1∶2。麻醉維持為持續微量泵輸注丙泊酚75～100μg·(kg·min)-1,維庫溴銨115～2μg·(kg·min)-1,S組患者復合吸入七氟醚0.6%～1%及間斷靜脈推注維庫溴胺2～4mg維持麻醉。I組患者復合吸入異氟醚2%維持麻醉。全麻穩定10min開始CO2氣腹,以1.5L/min速度向腹腔內充CO2,氣腹壓維持在10～12mmHg。手術結束前15min停用肌松藥和吸入麻醉藥,同時減少丙泊酚用量直至手術結束。

表1 2組患者的一般資料(±s,n=20)

表1 2組患者的一般資料(±s,n=20)

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1.3 觀察指標

記錄2組分別于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、麻醉持續10min(T2)、20min(T3)、30min(T4)記錄心率、收縮壓和舒張壓(HR、SBP和DBP)。停止使用麻醉藥到患者清醒拔管為麻醉蘇醒期,記錄兩組蘇醒時間、拔出氣管導管的時間。且觀察記錄術后惡心、嘔吐、寒顫、躁動等不良反應的發生。

1.4 統計學方法

表2 2組各時點血流動力學指標比較(±s,n=20)

表2 2組各時點血流動力學指標比較(±s,n=20)

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表3 2組患者的麻醉恢復情況(±s,n=20)

表3 2組患者的麻醉恢復情況(±s,n=20)

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2 結果

2.1 一般情況

術前2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(表1)。

2.2 監測指標

2組患者T1時SBP、DBP均顯著低于手術前水平(P<0.05)。七氟醚組與異氟醚組比較組的T3、T4時SBP、DBP差異有顯著性;異氟醚組的T3、T4時SBP、DBP下降較明顯(P<0.05),見表2。

2.3 術后麻醉恢復情況不良反應的發生

S組全麻患者蘇醒時間和拔管時間均明顯短于I組(P<0.05),見表3。

2 討論

婦科腹腔鏡手術時CO2氣腹可引起顯著的血流動力學變化,究其原因可能有,氣腹導致腹內壓和胸內壓增高,血管活性物質如兒茶酚胺和血管加壓素等釋放增加,高碳酸血癥誘發交感神經張力增加等。此外腹腔鏡手術時采取頭低臀高體位,會使膈肌向胸腔移位,也會對呼吸、循環、內分泌等系統帶來一系列影響。婦科腹腔鏡手術時間較短,要求蘇醒快,用藥以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。因此有必要選擇起效快、恢復快且對生理機能影響小的麻醉藥。

肥胖患者由于胸腹部堆積大量的脂肪,胸肺順應性降低。肥胖患者在腹腔鏡手術中CO2氣腹對其生理功能會產生更大影響。CO2氣腹后膈肌向胸腔擠壓,胸肺順應性更低,氣道阻力增大,肺活量及功能殘氣量降低,肺泡通氣/血流灌注比值失衡而致肺通氣嚴重不足。而其對循環功能影響可能是胸內壓及腹內壓的升高,靜脈回流受阻,心輸出量減少,反射性交感神經活性增強及高碳酸血癥刺激共同作用的結果[1]。因此肥胖婦女患者的腹腔鏡手術有一定的麻醉特點。本研究將七氟醚復合丙泊酚用于肥胖婦女患者的腹腔鏡手術,并與異氟醚復合丙泊酚的比較,探討其有有效性和安全性,以尋求適于肥胖婦女患者腹腔鏡手術的麻醉方式。

七氟醚是一種新型的揮發性麻醉藥,無異味,無氣道刺激的安全有效的吸入麻醉藥,具有一定的降壓作用,且降壓效果與濃度相關,可控性強,操作方便,降壓起效快,血壓平穩。國內研究也表明[2],七氟醚對交感神經和迷走神經均有抑制作用,而對交感神經的抑制作用更明顯。可見吸入七氟醚可以減慢心率,降低心肌氧耗,擴張冠狀血管,降低冠脈阻力,增加冠脈血流量,因而起到心肌保護作用,提高心功能,減少心率失常。而丙泊酚藥效特點是起效快,深淺容易調節,蘇醒快,也有降壓作用,可控性強,可以通過降低外周血管阻力降低血壓[3]有研究報道七氟醚復合丙泊酚既可以明顯降低丙泊酚引起的心血管抑制的副作用,減少血壓明顯的波動,又能達到滿意的麻醉深度,同時并不增加插管的副反應,使丙泊酚的用量明顯減少[4]。兩者復合更有利于降低CO2氣腹對人體引起交感神經興奮導致的血壓升高,保持良好的血流動力學穩定。本研究中七氟醚復合丙泊酚組在各個時間點血壓無明顯波動。本組觀察結果表明,七氟醚組與異氟醚組相比較,七氟醚對血流動力學影響小,其對心血管影響較異氟醚輕,七氟醚對心肌收縮性影響少。同時七氟醚蘇醒迅速、平穩,異氟醚蘇醒期偶有躁動、寒戰,本組有2例躁動。

吸入麻醉藥的血/氣分配系數決定了藥物誘導和復蘇的時間。七氟醚在組織與血液中溶解度低,血氣分配系數低(0.63)。而異氟醚是一種甲基乙醚,血氣分配系數為1.45,它對呼吸系統和循環系統均有抑制作用。七氟醚0.63的血/氣分配系數明顯低于異氟醚的1.45,吸入體內后大部分以原型經呼吸道排出,少量經肝臟代謝排出,其較低的血液溶解度決定它具有誘導和復蘇迅速的特點。本研究結果表明S組患者的術后睜眼時間和拔管時間均比I組短(P<0.05),提示患者吸入七氟醚麻醉恢復較吸入異氟醚快。研究表明體重有差異的患者在吸入全麻后恢復時間也有明顯差異,這是因為高脂溶性的吸入麻醉藥更易在脂肪內儲存,并且其代謝產物也在脂肪內蓄積,使得患者復蘇時間延長[5]。七氟醚低脂溶性的特點,使得肥胖患者同樣具有蘇醒迅速的優點。而異氟醚脂溶性則較高。提示了七氟醚較異氟醚更適用于肥胖婦女的腹腔鏡手術。

七氟醚吸入麻醉術后惡心、嘔吐發生率較高[6],手術結束及時停吸七氟醚,過多的殘余可導致患者惡心、嘔吐甚至抑制清醒狀況和呼吸[7]。婦科腹腔鏡手術的患者經常發生術后惡心、嘔吐,本研究中我們選擇復合丙泊酚麻醉,2種麻醉藥合用可以增強藥效,減少單一麻醉藥的用量,在手術結束后低濃度的七氟醚經呼吸道排出更迅速和干凈,同時低濃度丙泊酚代謝也更快,而且丙泊酚具有特殊的抗嘔吐作用[8]。本研究中2組術后均只有1例患者發生惡心、嘔吐。

總之,七氟醚復合丙泊酚麻醉,誘導迅速、平穩,對循環、呼吸系統影響小,蘇醒快而徹底,優于異氟醚復合丙泊酚麻醉,用于肥胖婦女腹腔鏡子宮肌瘤切除術全麻是安全有效的。

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