宮腔鏡治療子宮內膜息肉42例臨床分析

袁愛萍

(江蘇省如皋市博愛醫院婦產科 江蘇如皋 226500)

子宮內膜息肉(EMP)往往表現為月經量過多、月經周期不規律、經前或經后少量陰道出血,婦科檢查往往無異常發現,傳統的診斷方法B超檢查、診斷性刮宮或子宮切除術后病理診斷,但漏診率很高。隨著宮腔鏡技術的開展,子宮內膜息肉的檢出率越來越高,宮腔鏡作為一種檢查和治療手段已廣泛應用于婦科領域。現將我院經宮腔鏡診斷為子宮內膜息肉后行宮腔鏡治療42例的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2009年1月對異常子宮出血的患者行宮腔鏡檢查,診斷為EMP患者42例。患者年齡20～65歲,平均(43.2±7.8)歲。42例中,貧血24例；生育年齡患者34例,其中月經過多10例,月經紊亂17例,經間期出血7例；絕經后患者8例。所有患者術前3個月內均未接受過激素治療,均無手術禁忌證。

1.2 診斷標準

42例子宮內膜息肉術前宮腔鏡及術后病理均明確診斷為良性息肉。宮腔鏡下診斷依據以《婦科內鏡學》為標準[1]。宮腔鏡下可見子宮內膜息肉為自子宮內膜表面突出的良性結節,由內膜、腺體及其間質組成,外表呈現細長的圓錐形或卵圓形,表面光滑,表面常有血管,可為單發或多發,有大有小,可分為增生型息肉、功能型息肉、萎縮型息肉、腺瘤型息肉等4種。病理學依據以《婦產科病理學》為標準[2],內膜息肉是有內膜腺體及內膜間質組成的腫塊,有蒂向宮腔突出。

1.3 方法

1.3.1 手術器械及設備 采用德國Wolf公司生產的宮腔鏡、膨宮機、冷光源。B超術中監護。膨宮液為5%葡萄糖注射液,膨宮壓力12.0～13.3KPa,流速240～260mL/min,電切功率50～60W,電凝功率30～40W。

表1 息肉切除前后月經的比較(±s,n=42)

表1 息肉切除前后月經的比較(±s,n=42)

注:與手術前比較,*P＜0.01

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1.3.2 麻醉 采用連續硬膜外麻醉或靜脈麻醉。

1.3.3 手術方法 手術時間多選擇在患者月經干凈3～7d間,出血多者經抗炎止血治療選擇出血少時進行。術前檢查同常規開腹手術,術前不需子宮內膜預處理,手術前3～6h陰道放置米索前列醇400mg,用以軟化宮頸。患者取膀胱截石位,常規消毒外陰、陰道,暴露并消毒宮頸,擴張宮頸至10號后,宮腔鏡自宮頸口緩慢置入,詳細檢查宮腔情況:觀察宮腔形態,宮底、兩側輸卵管開口情況,宮腔前后壁及左右側壁,子宮內膜息肉大小、數量、位置,子宮內膜是否增生。發現子宮內膜息肉用宮腔鏡電切環徹底切除息肉至基底部,如有出血用電凝止血。對年輕者切除息肉基底部即可,防止破壞子宮內膜基底層。對老年患者切除息肉基底部同時可切除子宮內膜基底層,并酌情切除息肉旁的內膜,防止內膜息肉的持續存在及復發[3]。術后預防性抗生素口服3d,未絕經者從月經第5天開始口服醋酸甲羥孕酮10mg每日1次,21d為1療程,周期性治療3～6個月。

1.4 隨訪

術后1、3、6、12個月行門診隨訪,了解月經及陰道流血情況,并行B超檢查。貧血患者行血紅蛋白檢查至貧血糾正。術后第12個月行宮腔鏡檢查,了解宮腔情況。通過評分法估計月經血量,月經異常者在術前和術后分別填寫月經失血圖[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件進行分析。計量資料以(x-±s),表示,采用t檢驗。計數資料以百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

所有患者手術均順利進行宮腔鏡手術。根據B超及宮腔鏡下判斷,多發息肉15例(35.71%),單發昔肉27例(64.29%)；息肉直徑0.5～3.2cm,平均(1.75±0.35)cm；宮腔6～11cm,平均(7.96±0.54)cm；手術時間8～55min,平均(18.12±5.16)min；出血量10～50mL,平均(30.43±9.93)mL；膨宮液用量100～2100mL。

2.2 療效評價

月經異常者術后月經基本恢復正常,手術前后比較,差異有顯著性(P＜0.01),見表1。24例貧血患者術后1～3個月血紅蛋白恢復正常。術后12個月宮腔鏡檢查發現子宮內膜小息肉復發(長徑＜1cm)1例(2.38%)。

3 討論

子宮內膜息肉可發生于青春期后任何年齡,年齡跨度大,以40～50歲婦女為多[5]。本組EMP患者平均年齡(43.2±7.8)歲,與資料報道相符合。EMP患者主要臨床表現為異常子宮出血,在生育年齡段及圍絕經期主要表現為月經紊亂、月經過多、藥物流產及刮宮后持續子宮出血；絕經后表現為不規則陰道出血。據文獻報道,在子宮異常出血病例中,子宮內膜息肉病變引起者占第2位,僅次于子宮內膜增殖癥[6]。EMP亦可無任何癥狀,在健康體檢或因不孕或其它疾病檢查時發現。

子宮內膜息肉治療的原則是摘除息肉、消除癥狀、減少復發[7]。對藥物治療效果不佳的患者,既往以刮宮及子宮切除為主要治療手段。刮宮具有盲目性、不徹底性,效果欠佳,復發率高。因為子宮內膜息肉的位置、大小、質地3個主要因素是造成刮宮后息肉殘留和復發率高的主要原因,刮宮難以刮除位于子宮內膜基底層的息肉根部,而且刮匙不易刮及宮底部及宮角部,不能確保將息肉完整的切除,導致臨床癥狀不能改善而行子宮切除術。子宮切除創傷大,恢復慢,且有失去子宮之痛苦,尤其對不孕患者在治療上感到困惑。宮腔鏡技術是近年來開展的一項先進的婦科檢查治療手段。宮腔鏡檢查直觀、準確,是當前診斷宮腔內病變的首選方法,對子宮內膜息肉發生的部位、大小及數目能夠作出準確的判斷,為切除子宮內膜息肉提供準確的依據。宮腔鏡直視下切除子宮內膜息肉定位準確,手術范圍局限、效果確切,尤其切除了息肉根部,明顯降低了復發率。

宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術在治療子宮內膜息肉方面雖具有其他方法不可比擬的優點,但操作不慎亦會導致如子宮穿孔、大出血、周圍臟器損傷、過度水化綜合癥等嚴重并發癥的發生,危及患者生命。為提高宮腔鏡手術的安全性、有效性,首先應選擇合適的病例。術前行各項常規檢查,除外合并嚴重的內科疾病；常規行婦科檢查、陰道分泌物及宮頸脫落細胞學檢查,除外急性和亞急性生殖道炎癥及評價宮頸情況等。對于不規則陰道流血患者盡量選擇在陰道流血干凈或量少時進行,防止宮腔內積血影響視線。對于有子宮手術史者,因可能增加子宮穿孔的風險,故選擇時應慎重權衡利弊。術中應做到操作切忌粗暴,提高手術質量確保術后療效。宮腔鏡手術的預后與手術質量的關系非常密切,故要求手術者熟練掌握宮腔鏡技術后再進行手術操作,操作上應由易漸難。術中宮腔灌流壓力應不超過13.3KPa,手術時間應盡量控制在60min以內,并注意灌流液的吸收量,當灌流液入、出量差值≥1000mL時,應監護各項生命體征、血氧飽和度、血電解質及排尿量等。術中如果懷疑出現了對周圍組織的電熱損傷,要留院觀察2～3d,注意有無周圍臟器損傷的癥狀、體征發生,并采用B超等多種輔助檢查方法,必要時行腹腔鏡探查。術后預防性應用抗生素,增強體質是預防并發感染的重要環節,防止感染是消除宮腔粘連的重要因素。本組42例子宮內膜息肉患者,均順利完成手術,無一例嚴重并發癥發生,隨訪期間無一例發生宮腔感染。

子宮內膜息肉形成原因可能與炎癥疾患、內分泌紊亂,特別是雌激素水平過高有關。多數學者認為,息肉來自未成熟的子宮內膜,尤其是基底部內膜,子宮內膜不同部位雌激素水平不同,造成對雌激素受體效應的差異,以致局部內膜呈現過度增生而形成息肉,其周圍其他內膜往往表現為息肉樣增生。子宮內膜息肉治療不難,應預防其復發。有研究表明息肉臨近內膜有異常增生或有子宮內膜增殖時息肉復發率明顯增加。本組病例如系未絕經者給予醋酸甲羥孕酮治療3～6個月,可有效預防復發。子宮內膜息肉是不是內膜癌的高危因素,是否屬于癌前病變目前仍有爭論,但其可能會癌變已被證實,生育年齡患者息肉惡變率為4.8%,絕經后可增加至10.0%[8]。絕經后婦女易出現無癥狀息肉,偶爾檢查才可發現,對絕經后無癥狀的息肉,一旦發現,應積極治療。對于子宮有異常出血的患者,一定要行內膜病理檢查,排除息肉惡變及子宮內膜癌。

子宮內膜息肉的宮腔鏡手術治療,手術時間短,出血少,保留了子宮,不破壞盆底解剖學結構,術后并發癥少,恢復快,其優越性是其它手術方式所不可替代的。尤其是宮腔鏡徹底切除EMP后,聯合孕激素類藥物治療,明顯降低了復發率,療效滿意,值得推廣。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學［M］.北京:人民衛生出版社,2001:71～72.

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[3]Reslova T,Tosner J,Resl M,et al.Endometrial polyps.A clinical study of 245 cases[J].Arch Gynecol Obstet,1999,262:133～139.

[4]馮力民,夏恩蘭,叢捷,等.應用月經失血圖評估月經血量[J].中華婦產科雜志,2001,36:51.

[5]馮贊沖,邵敬於.宮腔鏡學[M].上海:上海醫科大學出版社,1997:228.

[6]陳忠年,沈銘昌,郭慕依.實用外科病理[M].上海:上海醫科大學出版社,1997:228～240.

[7]段華.微創婦科全真手術[M].江蘇:科學技術出版社,2008:11～27.

[8]Goldstein SR,Monteagudo A,Popiolek D,et al.Evaluation of endometrial polyps[J].Am J Obstet Gynecol,2002,186:669～674.