影響新型農村合作醫療制度可持續發展的因素及對策

李志華

（河南大學，河南 開封 475000）

1 新型農村合作醫療制度的建立及其特點

1.1 新型農村合作醫療制度的建立

2002年10月，為了讓廣大農民看得起病、看得好病，使醫療服務真正做到便民、利民、取信于民，促進農村醫療工作健康發展，黨中央和國務院發布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出要“逐步建立新型農村合作醫療制度”。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部下發的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區、直轄市至少要選擇2～3個縣（市）先行試點，取得經驗后逐步推開。到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平”。

長期以來，農村醫療保障制度不夠完善，使得不少農民“因病致貧”、“因病返貧”。新型農村合作醫療制度便是解決農民“看病難”的惠民政策，它是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。建立新型農村合作醫療制度是黨中央、國務院從全面建設小康社會、落實科學發展觀、統籌城鄉經濟社會協調發展的高度做出的一項重大決策，也是社會主義新農村建設的基礎性工作和重要內容，對于縮小城鄉差距、構建和諧社會有著深遠的意義。

1.2 新型農村合作醫療制度的特點

從全國的試點情況來看，新型農村合作醫療與以往的合作醫療相比具有新的特點，主要體現在以下四個方面：①籌資機制相對完善。新型農村合作醫療制度在個人、集體、政府的籌資標準以及籌資方法上有了明確的規定，同時制定了各級政府補助資金的撥付程序，保證了政府補助資金的落實，激發了農民參保的積極性。②突出以大病統籌為主。新型農村合作醫療制度既?！按蟆辈?，也適當?！靶　辈?。既考慮農民醫療需求的主要矛盾，著力緩解大病致貧、返貧的突出問題，又對農民大額醫藥費用或住院醫藥費用進行補助，提高保障水平。③強調農民自愿參加的原則。新型農村合作醫療制度采取了政府引導、以農民自愿為主的參加方式，還通過吸收農民代表參與管理、監督等方法，賦予農民知情、參與監管的權力，增強了制度的公開、公平和公正性。④建立了配套的醫療救助制度。通過民政、扶貧部門資助貧困農民參加新型合作醫療，照顧了貧困人口的特殊情況。各級政府配套建立醫療救助制度，資助特殊困難人員參加并享受合作醫療，這是對合作醫療制度的一種支撐。

2 影響新型農村合作醫療可持續發展的主要因素

2.1 籌資機制不健全，補償比例與保障水平有待提高

我國新型農村合作醫療的現行籌資方式是，農民先向基層政府繳納合作醫療參保費，然后縣、市、省級財政按照參加人數依次配套，最后憑農民和地方財政的到位資金申領中央財政的補助資金。新型合作醫療的籌資渠道一般分個人繳納、集體扶持、政府資助及社會化捐助四個部分。政府資助在籌資總額中占的比重最大，使新型農村合作醫療制度的實施和發展對政府過度地依賴，籌資風險過于集中。同時各地在籌資方面存在的問題主要表現為總體籌資力度較弱，參保農民真正得到的補償比例較低，許多參保農民一旦患了大病，仍會因無力支付數千甚至上萬的醫療費用而得不到應有的醫療保障。

2.2 新型農村合作醫療制度的逆向選擇問題突出

新型農村合作醫療制度實施中貫徹自愿性原則，與社會保障的強制性原則相違背，直接導致居民的逆向選擇。所謂逆向選擇是指那些由于合作醫療權益雙方的信息不對稱而導致的劣質客戶驅逐優質客戶的現象，具體是指那些受益率高的高疾病風險群體積極參保，而身體健康的青壯年勞動力選擇不參保。這不僅降低新型農村合作醫療的參?；鶖?，減少了新型農村合作醫療資金規模，而且使新型農村合作醫療制度的支出日益增大。

新型農村合作醫療制度規定的以戶為單位、年度參保的原則，促使逆向選擇更為嚴重。一方面農村家庭結構發生了變化，年輕人與老人分居現象日益增多，使得參保人員的構成以老年人和弱勢群體為主，降低了年輕人參保的可能；另一方面年度參保原則會使那些在第一年參保未受益的群體做出次年放棄參保的選擇，導致參保率呈日益下降的趨勢。這種在自愿參加原則下所引致的“選擇性參加”和“選擇性退出”威脅到新型農村合作醫療制度的可持續發展。

2.3 農民參保積極性有待進一步提高

當前農民參保積極性不夠高：有關部門對新農合的宣傳力度不夠、方式單一，不利于參保農民對新政策的了解和理解；農民患病后醫療費用補償流程復雜、往返次數多、報銷成本高等都制約著農民的參保積極性；大部分農民缺乏風險意識，自我保健觀念淡薄，存在“小病能扛，大病沒那容易恰巧碰到我”的僥幸心理，不想沒病先交錢。

2.4 新型農村合作醫療制度缺乏法律保障

目前，新型農村合作醫療制度缺乏相應的法律保障。2002年以來，黨和政府專門發布了一些政策文件來促進和加速新型農村合作醫療建設。我國目前新型農村合作醫療制度的建立，僅靠國家政策的外在推動力，缺乏推行和立法的內在原動力。隨意性比較強，容易出現實施中“上有政策，下有對策”現象。

3 新型農村合作醫療可持續發展的對策與建議

3.1 完善籌資機制，確保新農合科學運行

要完善籌資方式，提高籌資標準。在籌資過程中確保公平、公正、公開，堅持現階段農民自愿參保，輔之以強制措施，確保農民受益，保證籌資的穩定性。倡導社會化多元籌資渠道，努力擴大資金來源，完善以政府資助為主的多方籌資體系，建立籌資額穩定增長機制。

進一步增加政府對合作醫療基金的補助。由于農業的低產出和農村大量剩余勞動力的轉移困難，在相當長的時期內，農民的收入還難以得到快速的增長，政府仍要在合作醫療籌資中扮演主要的角色。政府對合作醫療基金的補助應隨著國民經濟的發展而不斷增加，而不能長期停留在一個水平上。

進一步擴大基金籌集渠道。為擴大新型農村合作醫療的基金規模，應進一步拓寬基金籌集渠道，增加籌資主體。鼓勵發動企業、社會各界和先富起來的個體工商戶等為合作醫療基金募捐；在集體經濟發展較好的鄉、村，提倡由集體代交參保資金；采取一些社會化、市場化的辦法統籌或轉移支付部分資金，充實合作醫療基金，提高抗風險能力。

3.2 完善制度設計，規避逆向選擇

完善制度設計，提高農民參保積極性是推進新型農村合作醫療制度規避逆向選擇，持續發展的重要保障。應合理確定新型農村合作醫療制度的功能定位。當前的新型農村合作醫療制度功能定位于解決農民患大病而導致的因病致貧、因病返貧問題，而對農村居民基本的醫療需求缺乏應有的保障，顯然降低了農民參保積極性。應改進新型農村合作醫療制度的功能定位，實行“既保大又保小”的風險福利型，增加農民參保的預期收益，提高農民參保的積極性。逐步將新型農村合作醫療制度實施的自愿性原則改為強制性或半強制性原則等，增進制度的有效性和穩定性，逐步解決農民參保的“逆向選擇”問題。

3.3 加大宣傳力度，規范宣傳行為

農民作為新農合的直接受益者，有權利更有義務去了解新農合的各項政策。相關部門需加大宣傳力度，采取科學有效的宣傳措施（如利用廣播、電視等大眾媒介加大宣傳，或采取學校宣傳、上門宣傳、村民座談、墻報公示、街道廣播等），宣傳新農合政策的意義和優越性，消除農民對于新農合認識的誤區和模糊點，讓農民切實感受到新農合制度帶給他們的現實好處和長遠利益，激發農民參保的積極性。

3.4 加快相關立法，確保醫療保障政策的穩定性

農村合作醫療是社會保障的重要組成部分。為了保證其順利實施，國家立法機構應盡快制訂《新型農村合作醫療法》或相關的法律，為合作醫療的發展提供相對完備的法律環境，要通過立法形式，明確新型農村合作醫療制度的性質和地位，這關系到整個經濟的發展和社會的穩定。通過各種形式的立法，增強利益相關主體的責任，保護各方權益，避免隨意性，保障制度的正常運行以及管理、監督和機制規范。新型農村合作醫療法律制度有著廣泛的內容，其體系的設計是系統而完整的。但是鑒于當前新型農村合作醫療制度還處于試點階段，其具體立法可以分步驟進行?？梢韵鹊胤胶笾醒耄谥醒虢y一法律出臺條件還不成熟時，可發揮地方立法的積極性，讓地方根據本地情況及時制定地方法規，避免醫療保險制度建立過程中無法可依的混亂局面。國務院在適當的時候要出臺新型農村合作醫療實施條例，在此基礎上，全國人大待立法條件成熟時制定《農村合作醫療法》，使新型農村合作醫療真正納入法制的軌道。

［1］吳振華.制定合理給付水平促進新農合可持續發展［J］.衛生經濟研究，2008，（10）：16-17.

［2］葛恒云.“新農合”可持續發展的思考［J］.中國衛生事業管理，2008，25（11）：766-767.

［3］谷彥芳，宋鳳軒.建立可持續發展的新農合制度的政策建議［J］.中國衛生事業管理，2008，25（3）：188-190.