布氏桿菌腦膜炎1例報告并文獻復習

北京市仁和醫(yī)院 張玉和北京市兒童醫(yī)院 楊海明 周春菊 趙順英

布氏桿菌腦膜炎1例報告并文獻復習

北京市仁和醫(yī)院 張玉和
北京市兒童醫(yī)院 楊海明 周春菊 趙順英

探討布氏桿菌腦膜炎的臨床特征及治療措施。方法：布氏桿菌腦膜炎患兒1例。患兒,男, 14歲。因“間斷發(fā)熱、頭痛16 d”入院。家中養(yǎng)豬、羊,但否認密切接觸。回顧性分析該患兒臨床資料。檢索國內(nèi)外文獻,進行總結分析。

結果：患兒為亞急性病程,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征陽性,腦脊液檢查示W(wǎng)BC輕度升高,以淋巴細胞為主,蛋白增高,糖和氯化物降低。血清布氏桿菌抗體陽性,凝集效價為1：160。經(jīng)利福平、多西環(huán)素和頭孢曲松鈉三聯(lián)抗生素治療,2周后腦脊液恢復正常。出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素、利福平8周,恢復良好。檢索國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn),兒童布氏桿菌病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于成人,以急性腦膜炎/腦膜腦炎為主。布氏桿菌腦膜炎為亞急性病程,腦脊液改變與結核性腦膜炎類似,臨床易誤診為結核性腦膜炎。本病的治療目前主張3種抗生素聯(lián)合治療,應選用易通過血腦脊液屏障的藥物,總療程不短于8周。結論：對于兒童診斷不明的腦膜炎/腦膜腦炎,尤其表現(xiàn)與結核性腦膜炎類似者,應考慮布氏桿菌腦膜炎,需進行流行病學調(diào)查,并行血清凝集試驗和腦脊液培養(yǎng),以早期確診。

布氏桿菌 腦膜炎 兒童

布氏桿菌病又稱波浪熱是由布魯氏桿菌引起的人畜共患性疾病，是一種全世界廣泛分布的人獸共患慢性細菌傳染病。布氏桿菌（Brucena）可感染人類、多種家畜和野生動物，引起相似的臨床癥狀與病理損傷，如發(fā)熱、慢性關節(jié)炎及神經(jīng)損害等。家畜布氏桿菌病最常發(fā)生于羊、牛和豬，是較嚴重的公共衛(wèi)生問題。我國主要流行于內(nèi)蒙、吉林、黑龍江和新疆等地區(qū)，其他各省均有病例發(fā)生。現(xiàn)報道一例兒童布氏桿菌腦膜炎病例，并復習相關文獻資料，以供臨床醫(yī)師借鑒學習。

一、病歷介紹

患兒，男，14歲，因“間斷發(fā)熱、頭痛16天”住院。體溫最高達38.5℃左右，每日1次熱峰，伴噴射性嘔吐，當?shù)乜h醫(yī)院頭孢類抗生素靜脈滴注10d，熱峰較前下降至37.5℃左右，頭痛無好轉(zhuǎn)。6d前出現(xiàn)視物模糊，重影。4d前于當?shù)蒯t(yī)院行腦脊液檢查WBC94×106/L，糖1.77mmol/L，蛋白1.2g/l，氯103mmol/l，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染轉(zhuǎn)來我院。患兒發(fā)病以來精神欠佳，無皮疹、關節(jié)痛、乏力和多汗及體重下降等。家住山西農(nóng)村，家中養(yǎng)豬，羊等牲畜，但否認密切接觸，否認生食羊奶及肉制品，既往曾于4月前反復發(fā)熱1月，在當?shù)蒯t(yī)院確診布魯氏桿菌病，予頭孢曲松及四環(huán)素治療半月后痊愈，家中其他成員體健。常規(guī)接種疫苗。入院查體：體溫37.5℃，脈搏65次/min，呼吸25次/min，體重42kg，神清，精神欠佳，皮膚未見皮疹及出血點，左上臂可見卡疤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右眼內(nèi)斜視，視物模糊，有復視，頸抵抗陽性，心音有力，律齊，未聞及雜音，肺腹查體無特殊，四肢肌張力正常，角膜反射及腹壁反射正常引出，雙膝腱反射活躍，雙側(cè)克氏征及布氏征陽性。入院后查血WBC8.2×109/L，中性分葉核細胞0.59，淋巴細胞0.30，Hb111g/L，CRP11mg/L。ESR20mm/1h。肝腎功能正常，血Ig系列和CD系列正常。腦脊液壓力2.74kPa，外觀無色清亮，潘迪氏實驗弱陽性，細胞數(shù)26×106/L，多核細胞數(shù)8，單核細胞數(shù)18，糖1.82mmo l/L，氯化物110mmol/L，蛋白1.18g/L。PPD（-）。腦脊液涂片未找到細菌，培養(yǎng)陰性，抗酸染色未找到抗酸桿菌，結核桿菌抗體、支原體抗體、墨汁染色均陰性。血鱟試驗陰性。血布氏桿菌虎紅平板凝集試驗陽性，滴度1∶160。腦脊液Coombs試驗陽性，診斷為布氏桿菌腦膜炎。給予頭孢曲松鈉針2.0g/次，靜脈滴注，口服多西環(huán)素100mg（早上），50mg（晚上）和利福平450mg/次，1次/d，三聯(lián)抗布氏桿菌治療18d。甘露醇150mL（每8h1次，3d后改為每12h1次，再隔3d后1次/d）靜脈推注，降顱壓治療10d，醋酸潑尼松片22.5mg口服，3天后漸減量停藥。患兒體溫很快降到正常，精神好轉(zhuǎn)，腦膜刺激征消失，住院2周復查腦脊液已基本正常。出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素、利福平。8周后停藥。3月后隨診，患兒無不適主訴，恢復良好。

二、討論

根據(jù)患兒為學齡期兒童，亞急性起病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、頭痛，雙眼復視，查體右眼內(nèi)斜視，視物模糊，有復視，頸抗陽性，雙膝腱反射活躍，雙側(cè)克氏征及布氏征陽性，臨床考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。患兒全身中毒癥狀較輕，血象不高，先后兩次腦脊液檢查均示細胞數(shù)和蛋白輕度升高，分類單核為主，應考慮病腦，但患兒病程較長，腦脊液蛋白升高，糖含量降低，為不支持點。患兒亞急性起病，結合臨床表現(xiàn)和腦脊液結果，應考慮結腦或隱球菌性腦炎，但患兒無結核接觸史，既往無長期低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，曾接種過卡介苗，查體卡疤存在，PPD試驗陰性，腦脊液抗酸染色陰性，均不支持結腦；患兒既往無反復呼吸道感染等免疫力低下表現(xiàn)，無長期應用廣譜抗生素病史，也無飼養(yǎng)禽類歷史，入院后查腦脊液墨汁染色陰性，不支持隱球菌腦炎。詢問病史，患兒家中飼養(yǎng)豬羊且患兒4月前曾患布魯氏桿菌病，予查血布氏桿菌虎紅平板凝集試驗和腦脊液Coombs試驗結果為陽性，經(jīng)利福平、頭孢曲松，多西環(huán)素三聯(lián)治療后體溫下降，2周后腦脊液恢復正常，確診布氏桿菌腦膜炎。

布魯氏桿菌病是布魯氏桿菌引起的，是一種動物傳染病，動物-人傳播途徑廣泛，可以通過消化道、呼吸道、皮膚粘膜接觸等多種途徑傳播。食用未消毒生乳、乳制品和未煮熟的病畜肉類是經(jīng)消化道傳播的主要方式；給病畜接羔，剝牛、羊皮，剪羊毛，切病畜肉等可以造成皮膚粘膜接觸傳播；還可因吸入因病菌污染環(huán)境后形成氣溶膠，通過呼吸道進入人體發(fā)生感染[1]。本病臨床表現(xiàn)無特異性，主要癥狀為長期發(fā)熱、關節(jié)疼痛，肝脾腫大和慢性化為特征的傳染病。全身多系統(tǒng)均可受累，或以某一器官或系統(tǒng)受累為主。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者以腦膜炎常見，因其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，給臨床診斷帶來困難，極易被誤診。腦脊液檢查初期細胞數(shù)和蛋白輕度升高，糖和氯化物正常，類似于病毒性腦膜炎改變，晚期細胞數(shù)明顯升高，以淋巴細胞為主，糖和氯化物降低，極易誤診為結核性腦膜炎。有些患布氏菌病的患者并無明確牲畜接觸史。布氏桿菌病的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率較低，國內(nèi)報道為1.7%～10%[2]。目前能檢索到國內(nèi)報道僅3例[3][4][5]。國外報道為40例左右[6]。影像學檢查，頭顱CT可表現(xiàn)為正常、輕度腦萎縮、腦膿腫等，有報道示布氏桿菌腦炎合并視力和聽力受累者，頭顱核磁檢查于蝶鞍區(qū)至視交叉處可見一腫塊[7][8]。血清布氏桿菌凝集試驗對神經(jīng)型布氏桿菌有很大的診斷價值，布氏桿菌凝集試驗效價在非流行地區(qū)大于1∶160，流行地區(qū)大于1：320即表明感染布氏桿菌[9]。布氏桿菌致中樞神經(jīng)損害的機制還不清楚，其在吞噬細胞內(nèi)長時間存活，當宿主免疫低下時，其大量繁殖致吞噬細胞破裂，細菌進入淋巴液和血循環(huán)至全身，在肝、脾、淋巴結、骨髓等處的單核吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖，形成多發(fā)性病灶。細菌、代謝產(chǎn)物及內(nèi)毒素在局部或進入血流刺激機體，致使T淋巴細胞致敏，當致敏淋巴細胞再次受抗原作用時，釋放各種細胞因子，發(fā)生以單核細胞浸潤為特征的變態(tài)反應性炎癥，形成肉芽腫、纖維組織增生等慢性病變；也有學者認為慢性神經(jīng)型布氏桿菌病為免疫介導脫髓鞘病變。

由于布氏桿菌寄宿于多種細胞中，單一用藥很難完全殺死細菌，推薦至少2種以上抗生素聯(lián)合治療。1986年FAO/ WHO推薦，聯(lián)用多西霉素和利福平治療布氏桿菌病，療程6周。對布氏桿菌腦膜炎的治療，目前主張3種抗生素聯(lián)合治療，并且應選用易通過血腦脊液屏障的藥物，如利福平、復方磺胺甲唑和頭孢曲松鈉等，總療程不短于8周，根據(jù)臨床恢復情況確定[5]。激素可用于患有腦膜炎、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、以及中毒癥狀較重患者[7]。

本患兒于初次診斷布氏桿菌病后間隔4月出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，考慮與前次患布氏桿菌病治療療程短，治療不徹底有關。Almuneef M等報導病程大于10天以及對磺胺甲基異惡唑耐藥的人群復發(fā)率明顯提高[10]。因布氏桿菌為嚴格的細胞內(nèi)寄生細菌，故治療布氏病尤其是并發(fā)腦膜炎的的抗菌素應有較好的細胞壁通透性和良好的血腦屏障透過性，并應采用聯(lián)合、足量、長程的方案，才能徹底清除細菌，防止復發(fā)。本病如能早期診斷治療，預后良好，常能完全恢復，少有后遺癥。

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