微創經皮腎穿刺取石術后并發癥的原因分析及護理對策

張小蓮,王 斌(廣東醫學院第二附屬醫院泌尿外科,廣東 湛江 524003)

國內外報道微創經皮腎穿刺取石術后并發癥發生率在 6%-41%之間。我科 2008年至 2009年通過對 103例結石患者行微創經皮腎穿刺取石術,經精心治療護理,療效滿意,但也出現一些并發癥,現將其產生原因及護理措施報道如下:

1 臨床資料

本組 103例結石患者中男性 97例,女性 6例,年齡最大 77歲,最小 21歲。腎結石 61例,腎盂腎盞結石 7例,輸尿管上段結石 28例,腎結石合并輸尿管結石 7例。并發癥:13例出現腎造瘺管出血,4例出現泌尿系感染,1例出現胸膜損傷。上述患者經精心治療、護理均痊愈出院。

2 微創經皮腎穿刺取石術后并發癥的原因

2.1 腎造瘺管出血 輕微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手術碎石損傷黏膜所致。造瘺管尿血顏色加深難凝,應是凝血功能異常,出血后過多使用止血藥物,消耗了凝血因子的緣故。術后突然的較大量出血稱為繼發或遲發出血,可在 200-500 ml以上,多由于假性動脈瘤或動靜脈瘺形成。

2.2 感染 施行微創經皮腎穿刺取石術(PCNL)有潛在感染的可能。據報道 PCNL術后感染的發生率為 1%-2%[1],主要表現為高熱、寒戰及尿路感染,嚴重者可出現敗血癥甚至中毒性休克。病原菌多為大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等。引起感染的原因可能與逆行輸尿管插管、經皮腎擴張建立通道、腎鏡的插入等有關,尤其是病人存在尿路感染,取石碎石過程中大量細菌可隨灌洗液進入血液引起。

2.3 臨近臟器損傷 主要是胸膜、腸、肝、脾等損傷,本組出現 1例胸膜損傷的患者,是因為結石位于腎臟位置較高,在肋間進行穿刺及建立經皮腎通道時損傷胸膜引起。

3 護理對策

3.1 腎造瘺管出血 是最常見最嚴重的并發癥,行一期 PCNL時制作一個腎造瘺通道平均出血量若以血紅蛋白計算為 2.8 g/dl[2]。

3.1.1 嚴密觀察出血情況及應對治療措施如避免過早下床活動,注意保暖防感冒咳嗽,術中術后用抗生素、止血藥、輸血;保持尿管通暢,如有出血及時報告醫生予膀胱沖洗。

3.1.2 出血部位填塞壓迫止血 (1)拔除腎造瘺管當天注意觀察傷口敷料,出現造瘺口大出血立即報告醫生用凡士林紗填塞瘺口壓迫止血,每 15-30 min觀察止血情況。(2)帶造瘺管出血者予夾管1-2h,每 30 min觀察傷口敷料及測血壓一次,如血液從管周滲出立即報告醫生在導絲引導下換用較粗的腎造瘺管塞入壓迫止血,出血能自止者為靜脈性出血。另一種方法是在導絲的引導下,B超觀察下將剪去頭端的 Foley尿管氣囊放置在腎實質出血部位,注水 5-10 ml向外牽引固定壓迫止血。小動脈出血可形成血痂,出血減少,但血痂脫落可出血,故在止血有效后 3-5 d觀察導管內引流的血尿。國外在手術取凈結石后用一種特制的生物膠注入通道,可用于小動脈的栓塞止血,不用腎造瘺管壓迫止血。

3.1.3 介入栓塞治療 出血部位的血管超選擇性栓塞是 PCNL術后大出血的標準治療方法,適用于反復發作的腎出血及一次性出血超過 600 ml估計有動靜脈瘺或假性動脈瘤出血者。術后防止穿刺點出血、血腫,對穿刺點需加壓包扎 24 h,術側肢體制動 12 h,砂袋壓迫傷口 6-8 h。術后出現發熱、疼痛及惡心、嘔吐等稱為栓塞后綜合征,常持續 5-7 d,期間應密切觀察體溫變化,適當予降溫處理,記錄疼痛的性質、程度、持續時間及伴隨癥狀,幫助患者調整舒適的體位;觀察尿量、顏色、性狀并做好記錄。密切監測下肢皮溫和顏色、足背動脈搏動情況,若發現肢端發白、皮溫下降、下肢疼痛、足背動脈搏動減弱或消失,則提示有股動脈栓塞的可能,應及時通知醫生處理[3]。

3.2 感染 伴尿路感染應行二期 PCNL手術,術前予足量敏感抗生素術后繼續用抗生素 1-2周。護理要點是觀察造瘺管引流液的性質及量,如出現膿液、尿液混濁、顆粒沉淀物,可用四指并排向遠端擠壓管道,還可報告醫生,用 20 ml無菌注射器抽吸或生理鹽水低壓反復沖洗造瘺管,沖洗液可用生理鹽水,或加抗生素,沖洗后觀察患者體溫變化及造瘺管引流液的性質改變。

3.3 胸膜損傷 術中穿刺定位要求準確,在穿刺中、上組腎盞時,應在患者呼氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的機會。術中、術后都要注意觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,出現氣胸予放置閉式引流,每 0.5-1 h觀察胸部傷口滲血情況、引流液的顏色及量、水柱波動是否明顯,術后 6 h可予半坐臥位,2-3 h協助翻身。經 X線胸片證實,8 h內引流物少于 50 ml,無氣體排出,無呼吸困難,可拔出閉式引流管,拔管后,要觀察患者有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫,檢查引流口覆蓋情況,是否有滲液,同時定期更換敷料[4]。本組病人經過上述治療及護理能痊愈出院。

4 小 結

腔鏡設備的發展和微創理念的普及使得 PCNL技術成為了一種能取代結石傳統開放手術的一線治療方法,尤其在治療上尿路結石方面,但護理具有一定的特殊性。我們認為,術前做好各項準備工作,術后嚴密觀察生命體征,尤其做好腎造瘺管和留置尿管的護理,是早期發現問題、避免并發癥、使患者安全度過圍手術期的重要措施。

[1] 蔡育彬,湛海倫,高 新.經皮腎鏡并發癥的預防和處理[M]//高 新.微創泌尿外科手術與圖譜.廣東:廣東科技出版社,2007∶75.

[2] 孫 鵬,李 鵬.PCNL并發癥及其防治[M]//金訊波,劉 奇.泌尿微創外科技術.北京:人民軍醫出版社,2009∶72-73.

[3] 李 玲,肖書萍,張小紅,等.腎母細胞瘤介入栓塞治療患兒的護理[J].護理學雜志,2005,20(2)∶41-42.

[4] 向大春,譚海燕.胸膜腔閉式引流術治療損傷性血氣胸的觀察及護理[J].中華現代護理學雜志,2009,6(12)∶13.