醫療服務領域中市場失靈與政府干預的關系

張志勇

（赤峰學院 經濟與管理學院，內蒙古 赤峰 024000）

醫療服務領域中市場失靈與政府干預的關系

張志勇

（赤峰學院 經濟與管理學院，內蒙古 赤峰 024000）

醫療服務領域有很多與一般市場不同的特殊性，醫療服務的生產和供給具有復雜的技術經濟特征，屬于經濟學上“市場失靈”的領域，存在嚴重的市場失靈，無法完全依靠市場機制實現資源的最優配置，政府的有效干預和積極介入是任何一個國家的醫療服務事業有效發展運行的重要前提.學界將醫療服務分為三個層次：一是公共衛生服務，包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等，屬于典型的公共產品；二是基本醫療服務，包括各種常見病、多發病的診斷和治療；三是超出基本醫療范圍的更高層次的醫療服務.第三個層次的服務多屬于奢侈消費品，僅靠市場調節便可平衡供需。在這三個層次中，特別是前兩個層次中，醫療衛生服務的供給離不開政府在其中的主導作用.本文所談內容也僅限于對前兩個層次中問題的研究.

醫療服務；醫療服務領域；政府干預

1 醫療服務的公益性和外部性與政府干預

與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質.物品本身的特性決定著物品供給的條件，醫療服務公共產品的性質決定了政府干預的必要性.從物品性質來看，醫療服務領域中的“公共衛生服務”屬于純公共產品.公共產品是與私人產品相對而言的，它指的是能夠滿足公眾的公共需要，在消費上具有非競爭性（也就是一個人的消費不會減少其他人的消費）和非排他性（也就是不能通過收費和其他機制把某個消費者排除在外）的產品.從理論上講，具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，只能由政府來提供.例如：包括安全飲用水的可獲得性、傳染病與寄生蟲的衛生防疫、病菌傳播媒介的檢測、監視和控制，以及計劃生育教育和衛生知識普及在內的公共衛生和疾病預防服務屬于純公共物品，并非市場上的醫院愿意提供的.而且，預防做得越好，病人會越少，醫院收入會下降.在公共衛生領域，政府必須為這類項目提供充足的資金，由政府機構直接提供或向其他機構付費購買以確保這類服務的有效供給.直接提供是由政府直接舉辦并管理醫療機構，為相關人群提供醫療服務.付費購買是由政府向醫療機構（包括公立醫院、私人營利醫院和私人非營利醫院）購買醫療服務（補貼消費者或直接向醫院付費）.

醫療服務具有正的外部性，正的外部性的存在，理論上為政府干預提供了依據.外部性（外部效應）是指廠商或個人的活動對其他廠商、消費者、社會整體造成有利（正的外部性）或有害（負的外部性）影響，但該廠商或個人并不能獲得相應的報酬或并沒有承擔相應的損失.外部性有正負之分，表現在醫療服務領域：公共衛生中的傳染病預防和治療屬于正的外部性.例如，治愈一個“非典”病人社會的收益不僅包括了患者的個人收益，還因他的康復減少了傳染源，防止了疾病在社會上的大面積擴散；母嬰保健有利于減少先天殘疾和嬰幼兒殘疾，提高未來的社會生產力；預防接種可以使接種者免于感染傳染病，也減少傳染病傳播的概率.類似的服務還包括滅蚊，疾病檢疫醫療衛生知識的傳播等.而抗生素的使用則屬于負的外部效益.針對絕大部分的常見病、多發病“基本醫療服務”也具有利益外溢的特征，即受到良好醫療服務的人們有利于全民身體素質的提高，從而使整個社會受益.

美國財政學家哈維·S·羅森在分析外部效應時，提出了“正的外部效益一般會導致一種活動提供不足，而補貼和稅收則可以解決這個問題，但必須注意避免濫用補貼”的觀點.根據這一理論，對于外部性十分明顯的公共衛生和基本醫療服務，政府的主導作用是毋庸置疑的.政府可以采取各種不同的政策和工具來干預醫療服務領域的資源配置，如對具有正的外部效應的預防接種者給予補貼，對健康設施建設和醫學教育給予補貼；還有衛生保健的公共供給以及轉移支付，如對老年人和窮人的醫療救助計劃.此外，政府還要負責做好組織工作，并根據規則對醫療服務各個環節的交易關系進行直接干預，包括對醫療服務領域的準入、價格、質量、競爭秩序等內容的監管.

2 醫療服務領域的信息不對稱、不確定性與政府干預

2.1 信息不對稱理論：在自由市場中，交易者之間的信息是不對稱的，即一方比另一方占有較多的相關信息，處于信息優勢地位，而另一方則由于處于信息劣勢地位，不能做出正確的決策，從而使市場不能實現資源最有效的配置.

醫療衛生服務是以信息不對稱和代理關系為主要特征的.在醫療服務過程中，服務提供方(醫生)和服務需求方(患者)的信息是高度不對稱的，醫生掌握的信息要比病人掌握的多.醫生既掌握著病情的信息，又有較多的診治手段和藥品的選擇權，并負責決定治療的方案；需方患者沒有必要的專業知識和信息對醫生的行為和結論進行監督和評估，不能判別技術質量，無法自行選擇產品與服務，“醫生完全有能力憑借專業水平和能力說服患者接受治療方案”.當一個患者對適合治療的了解不如主治醫生時，將典型地導致一種患者和提供者之間的委托代理關系.此外，醫療服務往往不只是簡單地由患者向醫療機構購買服務，而且涉及到政府或保險公司等第三方付費機制.因此在醫療服務領域，存在患者、醫生、醫療機構、付費機構（政府或保險公司）和醫療服務購買組織等眾多利益主體，構成了非常復雜委托代理或交易關系.

信息不對稱還會引起醫療服務領域的“供給誘導需求”.供給誘導需求指的是醫生擁有并且利用他們的信息優勢，濫用他們與患者之間的代理關系，影響患者的需求以謀取私利的情況.供給誘導需求體現了衛生經濟學中一種主要的理論.它的起源可以追溯到羅默法則，這一法則預言“只要床位被創造出來，就一定會有人來利用它”.醫生作為患者的建議者和服務提供者的雙重角色也使供給誘導需求成為可能.由于醫生既掌握著病情的信息，又負責決定治療的方案，在診治病人的過程中往往需要根據實際情況相機處置，具有很大自由裁量權；而病人沒有必要的專業知識和信息，如果患者要想了解一些信息就只有向醫生咨詢，而醫生恰恰是出售這種商品的人.對于醫生的決定，患者通常是不敢違背的，因為病人通常不會拿自己的生命去冒險.患者即使得到了一些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解，失誤的判斷很可能導致錯誤的選擇，而錯誤選擇的成本很高.作為一個完美的代理人，醫生應該以患者的利益最大化為目標，為患者選擇合理的藥品和診療方案.然而，在市場經濟中，醫生也是理性、自利的經濟人，也有自己的經濟利益.為了最大化自身的利益，在信息不對稱的情況下，醫生很可能利用自己作為患者代理人的身份，違背患者的利益，誘導患者進行不必要或過度的醫療消費，如很多不需要做搭橋手術的心臟病人都做了.如果醫生的經濟利益與病患的醫療消費量相掛鉤的話，醫生有積極性多提供服務,多拿錢.醫生也很可能違背職業道德，使誘導需求達到驚人的程度，創造出天價的醫療費用，患者在這里屬弱勢一方.這種情況下，市場力量不足以約束價格、限制醫療服務的需求，以及最優化資源配置，因此，政府管制應當成為一項政策選擇.

在信息很難獲得和準確評價的情況下，醫療衛生市場的失靈造成資源配置的扭曲和社會福利的減少，因而必須由第三方——政府的政策干預和供給，來監督和保護消費者的利益.政府克服信息不對稱的方式和手段主要有：對醫療服務單位實施強制性的信息披露制度，披露的方式和內容要符合醫療服務科學的要求，保證信息質量而不流于形式；推進病歷和處方的標準化，提高公眾對信息的掌握程度、醫療知識水平和治療手段的了解程度，為此要發展醫療信息傳播途徑，普及衛生知識，建設醫療文化和健康文化；建立第三方組織來監督醫療行業，傳遞信息，協調醫患矛盾，對作為弱勢方的患者給予支持.此外，還可以采用醫療咨詢、醫務人員介紹、開放醫療服務系統、實行醫療保障制度等手段.

2.2 在醫療保險市場上，信息不對稱實際上也是委托代理問題，即投保人（代理人）和保險商（委托人）之間存在的信息不對稱現象將導致市場效率損失.例如：投保人通過采取保險商不可觀測的行動影響到其損失的概率和數量時就會出現道德風險（moralhazard）問題，而當高風險的人向保險商隱瞞事實導致后者無法做出區分時就出現逆向選擇(adverseselection)問題.私人保險市場上的這些“市場失靈”使醫療保險供給不足，效率低下，從而需要國家的介入.

在競爭的醫療保險市場中，由于人們在疾病風險、就醫可能性、醫療衛生習慣和風險態度等方面存在著很大的差異，往往造成對醫療服務的預期需求量不同，結果是更可能需要醫療服務.醫療保險市場的逆向選擇來自保險公司事前不知道投保人的風險程度（與是否參加保險無關），從而保險水平不能達到對稱信息情況下的最優水平（即產生高風險的消費者把低風險的消費者趕出保險市場的現象）.經濟學家通過研究保險中的風險問題發現，在不對稱信息的醫療保險市場中，像是否抽煙、生活習慣是否良好、是否有家族遺傳病癥等問題只有投保人自己才知道，而保險公司并不知道或者不全知道.保險公司根據市場上所有投保人的平均風險程度制定保險費率，此時，低風險投保人所得效用將低于不參加保險時的效用，于是他們退出.為獲得利潤，保險公司將保險費率提高一些，則次低風險投保人也退出.如此不斷，最終高風險投保人將低風險投保人驅逐出保險市場，也就是說，凡是參加保險的人都是危險很大的人.對保險商來講，“撇取奶油”的心理傾向本來是想吸收良性風險的人，回避那些惡性風險或天生體弱的人.但由于他不掌握投保人的私人信息，對他們的風險情況很難判斷和分類，最終結果可能恰好相反，于是逆向選擇出現了.醫療保險市場的逆向選擇不僅會抑制保險需求，而且還會妨礙高效保險契約的簽訂，不利于發揮醫療保險的互濟功能，導致醫療保險市場出現供給不足、效率低下，進而導致醫療保險過低的覆蓋率，使得醫療衛生消費不足以保護居民健康.

克服醫療保險市場上逆向選擇的有效措施是政府介入實行強制性的社會保險.由于逆向選擇主要是個人行為對保險公司的威脅，而投保群體的擴大能一定程度減緩逆向選擇.強制性的社會保險是向所有不同風險的人提供相同標準的保險，良性風險的人不得不參加，從而分散了風險，使社會福利損失降至最低.從根本上說，社會保險就是通過強迫所有人都加入國家這個大團體來解決這個問題的，政府提供醫療保險可以增進效率.國際著名福利經濟學專家尼古拉斯·巴爾在分析美國“醫療保健”和“醫療援助”公共計劃出臺的成因時說，正是由于20世紀60年代以前基本上以私人保險為主的制度出現了問題，結果才導致在60年代中期建立了這兩個專門針對老年人和窮人的保障制度.

道德風險泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險，即隱藏行為的一方由于其行為或疏忽致使不利結果出現的概率加大.保險市場的道德風險來自保險公司不能觀察到投保人在投保后的防范措施，從而投保人偏離沒有保險或沒有事后信息不對稱時的防范措施.醫療保險市場上的道德風險主要有兩種表現形式.第一，投保人疏于風險防范，致使事故發生.例如，參保以后人們很可能較少努力地去避免風險，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施勢必影響醫療保健的需求概率，導致資源配置效率低下；第二，在醫療保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”消費動機.“第三方支付”制度的特殊性在于，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費者本人而是由第三者支付（保險公司或納稅人）.這種第三方付費機制容易導致道德風險，病人和醫生都有動力不計成本地使用和提供過多的和昂貴的醫療服務，因此，醫療保險制度從整體上就面臨著“使用過度”的現象.這種過度使用醫療勞務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突，不利于醫療財務風險的完全徹底轉移，而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行，造成醫療保險機構支出增加、虧損和正常運行難以為繼，進而導致醫療保險市場萎縮.

克服道德風險的有效措施是政府介入設計以合作和分擔風險為中心的信息激勵機制.方法是通過免賠額或共保條款使被保險人承擔部分損失.例如：醫療費用的共同保險制的實質就是實行風險分擔，亦稱為“共付法”或“按比例分擔法”.通過這種方法使那些因享受醫療保險而過度消費醫療資源的人更愿意節省醫療開支，從而使不完全保險合同的效用接近于對稱信息條件下的最優保險合同效用.又如“起付線法”（免賠額法），即指參保人發生醫療費用后，首先自付一定額度的醫療費用，超過此額度標準的醫療費用才由社會保險經辦機構支付，這個自付額度的標準即為“起付線”.起付線法在費用控制上起到“門坎”作用，制約或限制了一部分非必需的醫療需求，抑制“門診擠住院”、“小病大養”，達到事前控制不合理的醫療消費行為的作用. 2.3醫療服務領域的不確定性包括需求的不確定性和供給的不確定性，具體表現為：個體的發病率不確定，即患者在未來某段時間內對其健康狀態和醫療保健的需要存在不確定性，個體的疾病負擔能力不確定，個體治療的方案存在差異，患者對疾病治療的不確定，對衛生提供者技術的不確定性，由于個體差異導致同類疾病治療效果的不確定.

Arrow在1963年發表的衛生經濟學領域的奠基之作，“不確定性與衛生保健的福利經濟學”清楚地闡述了醫療服務的特殊性.按照Arrow及其后學者的分析，醫療服務市場與完全競爭市場的偏離之處主要有：首先也是最顯著的，就是疾病發生的不確定性和治療效果的不確定性.這一方面即是說在未來一定時間內，消費者的健康狀況以及對醫療服務的需求存在不確定性，這意味著從個人的角度來看，對于醫療服務的需求是不穩定的，且難以準確預測；另一方面，由于人體的復雜性，醫生以及病人對于各種治療方案的結果無法確定，這意味著從供給方的角度看也存在不確定性.諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼思·阿羅證明，既有供給方又有需求方的不確定性使充滿各種風險的保險市場不能形成，因此，需要政府介入以克服這些不確定性.例如：在一般醫療領域，基于個人對醫療需求的不確定性，生病面臨的生命風險和醫療費用成本巨大，往往超越家庭的承受能力，政府必須承擔籌資與分配責任.又如：由于對衛生提供者技術的不確定性，需要政府對其規制及頒發執照等.

3 醫療衛生服務涉及社會公平和社會福利需要政府干預

政府之所以要介入醫療服務，更重要的考慮是公平.市場從某種程度上講，追求的是效率，公平不是市場考慮的范圍.在醫療服務領域，市場不能有效地配置資源，必須由政府來矯正市場的失靈，做公平與效率的選擇.

3.1 社會公平理論與政府公共政策取向

健康權是最基本的公民權利，健康公平也是起點公平，如果沒有健康的體魄，有再多機會都沒有用，對健康投入是國家和政府不可推卸的職責.為經濟資源的公平或公正分配服務的社會公平理論為我們在道德倫理上理解醫療衛生資源的分配提供了依據.研究者們已經提出了若干種社會公平理論，其中有代表性的是羅爾斯的社會公平理論.羅爾斯認為公平的基本原則是，社會選擇必須是公平的，為此，社會選擇應該站在不受獨裁的特殊利益集團影響的立場上做出.羅爾斯的思想是：拋開我們已有的生活利益，我們才有可能對社會公平的原則達成總體認識.“羅爾斯認為，我們只會贊成能夠使情況最糟糕的人得到最大利益的社會公平理論.這并不要求收入與資源（包括衛生保健）分配的完全平等，但是，只有生活最差的人的狀況能有所改善，對平等的偏離才是可以容忍的.”在羅爾斯看來，社會福利不僅要以境況最差的社會成員的效用來計算，而且社會福利狀況的改善亦以這些境況最差的社會成員的福利改善程度予以衡量.最優的社會狀況應是各種社會狀況下個別福利最小者的福利最大的那種社會狀況.羅爾斯認為，社會應該優先考慮解決社會底層成員的基本（社會與經濟）權利分配問題，而不是優先考慮一般社會成員間的社會收入公平分配問題，或單純的經濟增長問題.如果生活最差的人的需要被優先考慮的話，在羅爾斯社會公平理論下，也應該向他們提供醫療衛生保健.

羅爾斯的社會公平理論在當代對政府公共政策研究與實踐活動的最大貢獻在于，它指出了具有最大凝聚力，即最有效推動社會經濟發展的社會結構必然是允許所有人享有和其他人同樣的基本權利與自由的社會結構，根據羅爾斯的上述“社會正義”標準，凡是與保障公民平等權利及其有關的公共政策——至少包括社會保障政策和社會援助政策，政府最好把它們視為社會生活中不可或缺的最重要的公共物品，在任何財政條件下都應該承諾無條件地予以提供并保障落實；政府在實現醫療衛生公平性目標方面起關鍵作用.政府可以通過制定衛生政策、限價和轉移支付等法律、行政和財政手段，給予弱勢群體政策支持.通過建立一系列的運行管理機制使全社會成員都能享受到必要的醫療衛生服務.

3.2 醫療衛生的需要與醫療衛生資源的公平分配

在醫療衛生方面的文獻中，對公平的關注經常集中在人們是否得到了他們所需要的醫療衛生保健問題上.20世紀90年代經濟學家就在爭論到底是用“利用”還是用“可及性”來定義醫療衛生需求更為合適.“可及性”常見諸于各國的公開文件，它表示的是一種機會均等，特別是籌資機會的均等.美國學者諾曼·丹尼爾斯用“公平的機會均等性”作為需要的標準，認為，“醫療衛生保健必須被視為一種特殊的基本商品，因為它對于達到并保持機會均等至關重要”.“考慮到社會和人類的本質，社會中的個人都有一系列的行為機會.這種機會在人與人之間有一定的區別，但所有人必須被賦予公平的份額”.基于公平的機會均等性，丹尼爾斯認為醫療衛生保健需求的界定應該獨立于其他社會選擇.美國衛生經濟學家艾倫·威廉斯也提出了一個相似的概念，即所有人在期望壽命和健康上都應該被賦予“平等的機會”.

從社會公平、正義的角度出發，政府對醫療服務的干預主要是解決社會公平問題.醫療服務的可及性往往被視為人的一項基本權利，人們普遍將接受必需的醫療服務看作人的一項基本權利.例如，古老的醫學鼻祖希伯拉狄誓言，就明確提出醫學發展的目的是為病人解決痛苦.許多人強烈主張不管消費者能否支付得起，每個人都應享有必需的醫療服務，阿瑟·奧肯也認為，“市場無權決定生死”.醫療衛生保健是基于需要的人人應有的權利，而不是基于經濟基礎的特權.因此，醫療衛生領域中要實現的公平分配不是經濟能力強的人獲得更多的公平，而是更需要的人獲得更多的公平.對一般產品而言，買得起的人才能獲得，這是通過價格機制實現的一種公平.但即使在最市場經濟的國家，也不會聽任吃不起飯的窮人餓死，因為社會發展必須有和諧穩定的環境，必須使人人都能享有最基本的“保留福利”.吃飯是這樣，醫療也如此.這是政府應干預醫療衛生的一個重要原因.當然，并不是說政府保障所有醫療服務，在一定的社會經濟條件下，應保障人人獲得基本醫療衛生服務，讓更需要的人獲得更多，就是“按需分配”.“窮和病是聯系在一起的，越需要醫療服務的人，越沒有支付能力，所以對于基本醫療服務應該是按需分配，而不是按照經濟能力來分配.”政府通過給低收入人群提供醫療保障，保證了人們獲得醫療服務上的公平.而低收入人群往往也是健康狀況較差、最需要醫療服務的人群，給他們提供醫療服務，是成本——效益比最高的，這表明，醫療的公平和效率在很大程度上是統一的.

3.3 “福利最大化”原則要求居民大致均等地享受國民健康

被奉為“福利經濟學之父”的庇古提出兩個基本的福利命題：國民收入總量愈大，社會經濟福利就愈大；國民收入分配愈是均等化，社會經濟福利就愈大.他認為，經濟福利在相當大的程度上取決于國民收入的數量和國民收入在社會成員之間的分配情況.因此，要增加經濟福利，在生產方面必須增大國民收入總量，在分配方面必須消除國民收入分配的不均等.這是因為邊際效用是遞減的，窮人收入增加所帶來效用要大于富人等量收入減少所減少的效用.

1998年諾貝爾經濟學獎獲得者阿馬蒂亞·森認為，創造福利的并不是商品本身，而是它帶來的那些機會和活動，這些機會和活動是建立在個人能力的基礎上的.個人能力并不是與生俱來的，它需要健康的支持.如果是低收入者，他又無法享受到政府提供的基本健康權利，那么，他永遠就無法獲取這種創造福利的能力與機會.顯然，如果我們有一個大致均等地享受國民健康這樣基本民生的制度，每一個人就有可能具備創造福利的能力.這樣，國民福利水平就會明顯提高，社會也將變得安康、穩定與和諧.

〔1〕[美]舍曼·富蘭德，等.衛生經濟學.中國人民大學出版社，2004.

〔2〕[美]哈維·S·羅森.財政學（第四版）.中國人民大學出版社，2000.

〔3〕中央黨校經濟學部課題組.中國醫療保障機制改革的調查與思考.理論視野，2008（1）.

〔4〕王桂萍.基于政府規制的醫療服務行業治理研究.中華臨床醫學研究雜志，2008（5）.

〔5〕尼古拉斯·巴爾.福利國家經濟學.中國勞動社會保障出版社，2003.

〔6〕[美]阿瑟·奧肯.平等與效率.華夏出版社，1987.

〔7〕李玲.醫療衛生事業發展中的政府責任.南方日報，2006-12-14.

〔8〕于樹一.公共服務均等化的理論基礎探析.財政研究，2007（7）.

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1673-260X（2010）08-0056-05