加巴噴丁治療原發性三叉神經痛療效觀察

黃 敏,余巨明,王 莉

(川北醫學院附屬醫院神經內科,四川 南充 637000)

原發性三叉神經痛(p rimary trigeminal neuralgia, PTN)是面部三叉神經分布區內反復發作的劇痛,三叉神經痛的治療最常用的方法是藥物治療,主要是讓患者口服藥物,其中最主要的藥物叫卡馬西平,這種藥對于很多患者都有效,患者可以首選口服卡馬西平來緩解疼痛。卡馬西平如果小劑量服用還是比較安全的,但是如果大劑量、長期服用的話有很多副作用。比如長時間大量服用會引起肝腎功能的損害,嚴重的患者甚至導致腎功能衰竭,也可引起頑固性失眠、剝脫性皮炎。此外長期服用的話也會導致造血系統的損害,嚴重者會發生再生障礙性貧血。于發生了嚴重副作用的病人或者治療效果不佳的病人,我們就使用加巴噴丁((Gabapentin, GBP;商品名為迭力)治療, 2006年6月至2007年5月應用加巴噴丁治療了36 例(病例來源于川北醫學院附屬醫院神經內科門診病人)原發性三叉神經痛,同時進行了開放性自身對照的臨床研究,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:入選標準:(1)均已接受卡馬西平或者卡馬西平聯合苯妥因鈉治療,但效果不佳的原發性三叉神經痛患者,診斷依據:典型的臨床表現;神經系統檢查無陽性體征;頭顱MRI檢查除外顱內腫瘤、血管畸形等繼發性病因;(2)患者知情同意。排除標準:(1)患有其他嚴重疾病,影響對其療效或安全性評估;(2)有顯著臨床意義的實驗室檢查結果異常(如血白細胞≤4 000 ×106/L, 血清鈉≤125mmol/L,天冬氨酸轉氨酶超過常值的3 倍),影響對其安全性評估;(3)對加巴噴丁過敏;(4)正在服用與GBP有相互作用的藥物(如含氫氧化鎂或鉛的抗酸劑);(5)不能定期隨訪者。根據以上標準入選患者36 例,男12例,女24 例;發病年齡31-72歲,平均(52.2±8.6)歲;右側21例,左側15 例,其中三叉神經第一支3例,第二支16 例,第三支13例, 4例為兩支或兩支以上受累;病程1個月至6個月。

1.2 治療方法:GBP第一天300mg睡前服,第二天600mg分2次服,第三天900mg分三次服,以后每天增加100-200mg,直至疼痛緩解或出現難以耐受的不良反應,最大劑量為2000mg/d。最小有效劑量維持治療,一般為(500-1000 )mg/d。

1.3 療效評定:以視覺模擬評分法(VAS)評估治療前及治療后1周和2個月的疼痛程度,視覺模擬評分法[1](visual analogue scale, VAS)是在白紙上畫一條長10cm的直線,兩端分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”。病人根據自己所感受的疼痛程度,在直線上某一點作標記,以表示疼痛的強度,從起點至記號處的距離長度也就是疼痛的量。

注意事項:(1)使用前需要對病人作詳細的解釋工作,讓病人理解該方法的概念以及此法測痛與真正疼痛的關系,然后讓病人在直線上標出自己疼痛的相應位置。 (2)可使用正面有0 和10之間游動的標尺,背面有0到10數字的視覺模擬評分尺,如果病人移動標尺,醫生能夠立即在尺的背面看到具體數字,可以精確到毫米。 (3)不宜用于老年人,因為老年人準確標定坐標位置的能力不足。

1.4 統計學處理:應用SPSS 11.0軟件包,數據以均數±標準差表示,采用重復測量方差分析, p＜0.05為差異有顯著意義。

2 結 果

2.1 療效:入選患者均完成8周的臨床觀察。服藥前VAS評分80.5±6.7,服藥1周后VAS評分31.8±5.6, 8周后VAS評分14.8±9.3,三者兩兩比較差異非常顯著(p＜0.01)。

2.2 不良反應:36例患者中2例出現疲乏, 1例出現頭暈,另有1例出現惡心,癥狀均較輕,未做特殊處理,堅持服藥1周后,癥狀消失,其余患者未發現有明顯的不良反應。無因不良反應而退出的患者。

3 討 論

原發性三叉神經痛的病因和疼痛機制尚不明確,目前有兩種學說:一是中樞病變學說,病變部位在腦干三叉神經脊束核;二是周圍性病變學說,病變部位在半月節或腦橋之間的神經根部分。發病機制可能是某種致病因素使半月節感覺根和相鄰的運動支發生脫髓鞘性改變,脫失髓鞘的軸突與相鄰纖維間發生短路,輕微的觸覺刺激即可通過短路傳入中樞,而中樞的傳出沖動亦可經短路成為傳入沖動,如此很快疊加,達到一定總和而激發半月節內神經元產生疼痛。近年來研究認為神經痛發生機制,除γ-氨基丁酸之外,還與鈉通道和谷氨酸受體等有關。20世紀40年代抗癲癇藥物卡馬西平、苯妥英鈉開始用于神經痛的治療,并取得一定療效,其機制是穩定神經膜,阻止鈉離子通道和減少高頻沖擊后的突觸易化;調節低閾值L型鈣離子通道。但是卡馬西平可引起白細胞減少、肝功能損害、中樞神經系統癥狀和皮疹等不良反應,甚至可出現剝脫性皮炎等嚴重皮膚不良反應。加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥。1994年美國食品與藥物管理局(FDA)批準該藥在臨床上用于治療各種癲癇[2]。隨后研究發現該藥在治療慢性疼痛綜合征方面的獨特作用[3],尤其是治療神經病理性疼痛[4]。目前加巴噴丁治療神經病理性疼痛的機理仍不明確。盡管早期的研究顯示它只在中樞起作用,但也有研究證實加巴噴丁可抑制外周損傷神經的異常放電活動[5]。加巴噴丁抗異常性疼痛效應機制包括:增加GABA介導通路的抑制性輸入;拮抗NMDA受體;拮抗CNS鈣通道和抑制周圍神經的傳導。其中,拮抗NMDA受體和阻滯鈣通道已得到有力的證據支持[7]。國外在一項加巴噴丁療效的研究中13 例特發性三叉神經痛病人,接受加巴噴丁平均每日1107.7mg(600-2000)mg/d治療,療程6 個月,治療后4/6個(6 例起始即用GBP治療未經卡馬西平治療)病人和4/7例(7 列是在卡馬西平治療無效后才換用或加用GBP)病人取得充分的鎮痛效果[6]。

本研究采用開放性自身對照法,觀察了GBP對常規治療無效或難以耐受的原發性三叉神經痛患者的治療效果,發現GBP不僅能明顯降低三叉神經痛VAS[7]評分,顯著緩解疼痛癥狀,而且見效較快,療效穩定,癥狀緩解后小劑量(500-1000mg)即可維持滿意療效,同時病人耐受性好、不良反應少且輕微。表明GBP是一種安全、有效的治療三叉神經痛的藥物,可作為其他藥物治療無效的首選替代藥物,或直接作為一線藥物。

[ 1] 王偉民.視覺模擬評分(VAS)[ J] .中國微侵襲神經外科雜志, 2004, 8(11):483

[ 2] Beniczky S, Tajti J, Timea Varga E, et al.Evidence-based pharmacological treatment of neuropathic pain syndromes[ J] .Journal of Neural Transmission, 2005, (112):735-749

[ 3] Dierking G, Duedahl IH, Rasmussen ML, et a1.Effects of gabapentin on postoperative morphine consunmption and pain after abdom inal hysterectomy:a randomized, double blind tria1[ J].Acta Anaesthesiol Scand, 2004, (48):322-327

[ 4] 劉國凱,黃宇光,羅愛倫.加巴噴丁用于神經病理性疼痛治療的研究進展[ J].中國臨床藥理學與治療學, 2003, (8), 241-244

[ 5] Pan HL, Eisenach JC, Chen SR.Gabapentin suppresses ectopic nerve discharges and reverses allodynia in neuropathic rats[ J] .Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 1999,(288):1026-1030

[ 6] Bennett MI, Simpson KH.Gabapentin in the treatment of neuropathic pain[J] .Palliat Med, 2004, (18):5-11

[ 7] Solaro C.Low-dose gabapentin combined with either lamotrigine or carbemazepine call be useful therapies for trigeminal neuralgia in multiple sclerosis[ J] .Eur JNeurol, 2000, (44):45-48