聯合繞肝提拉法和半肝血流阻斷行高難度切肝10例報告

嚴德輝,李敬東,雷俊陽,陶 濤,李建水

(川北醫學院附屬醫院,四川 南充 637000)

高難度的肝切除術常常需要阻斷入肝或出肝血流,有時甚至需要實行全肝血流阻斷,這往往帶來肝血流動力學的改變,對于肝功儲備較差者術后可能引起肝功衰竭等嚴重并發癥。筆者聯合應用半肝血流阻斷和繞肝提拉法完成了 10例高難度的肝切除術,臨床效果良好,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:2005年 10月至 2008年 8月,我院聯合應用半肝血流阻斷和繞肝提拉法行無法常規游離的巨大右肝癌切除術 10例,其中男 8例,女 2例;年齡 23-65歲,平均 42.5歲;合并肝硬變 5例;半肝血流阻斷時間 35-55分鐘,平均 45.2分鐘;術中輸血 400-2000ml,平均 1200m l;術后住院時間 12-25天 ,平均 18天 。

1.2 方法:游離第二肝門,充分顯露肝上靜脈窩,用嚴律南教授[1,2]提倡的方法經肝門板上半肝阻斷帶,在尾葉與下腔靜脈返折處切開腹膜,用大止血鉗在下腔靜脈正中警慎向頭側肝上靜脈窩方向分離推進,分離推進約 5-8cm可在肝上靜脈窩處見到止血鉗尖,用止血鉗牽引打石蠟油的 Fr8號尿管 1根以備用,經網膜右靜脈推注 5-氟尿嘧啶 1.0g,到此切肝準備工作完成。切肝時行右半肝血流阻斷,由助手將繞肝帶偏向保留側力度適中提起,主刀一手置紗布壓迫病側肝斷面,一手采用擠壓法配合小直角行肝組織游離結扎,估計靠近下腔靜脈時行右肝蒂的切斷縫扎,在繞肝帶的指引下游離完剩余的肝斷面組織。病側右半肝切除時先行右肝靜脈游離結扎,由下到上分束結扎、切斷肝短靜脈,直至右肝靜脈,最后行右三角韌帶以及膈肌粘連處的游離,甚至部份膈肌的切除,直至切除病變肝組織。

2 結 果

本組 10例均是在無法行常規的右半肝游離的情況下成功安放繞肝帶,行右半肝切除 4例,右三肝切除 6例,術后發生并發癥 7例,其中反應性胸膜炎、胸水 6例,腹水伴膈下感染 1例,無術中及住院死亡。

3 討 論

肝切除術首要解決的問題是減少術中失血,特別是盡量避免大量失血,因大量術中失血后大量輸血與術后并發癥發生率、死亡率、腫瘤復發率等呈正相關[3]。肝血流的阻斷方法有入肝血流阻斷、半肝血流阻斷、全肝血流阻斷、繞肝提拉法等,雖然肝血流阻斷是控制切肝術中失血的有力措施,但肝血流的阻斷同時亦影響了保留組織的血供,致使部分病人術后發生肝衰甚至死亡。所以,肝臟外科醫生在行肝切除等時首先是要選擇何種行之有效的肝血流阻斷方法。從上述各種方法的應用中,筆者對無法按常規游離肝臟行肝切除病例的體會是:聯合半肝血流阻斷和繞肝提拉法切肝是行之有效、安全的。在充分游離左右半肝,輔以半肝阻斷,同時于右肝靜脈或肝中靜脈、肝左靜脈共干處置入預置帶,一般都能滿足各肝葉、肝段的切除,但對于巨大右肝腫瘤右肝膈面與膈肌間幾乎無間隙,無法行常規的右肝游離情況下,在過去只好放棄病肝切除而改用其它治療方法。Belghiti等[4]在 2001年首先報告繞肝提拉法行無法游離的右巨大肝癌切除術以來,國內零星見到類似報道,且國內有作者[5]通過尸解證實建立肝后下腔靜脈隧道是安全可行的。筆者在近 3年來采用此法聯合應用半肝阻斷技術完成了 10例無法常規游離的巨大右肝癌切除,筆者體會如下:(1)根據本組切除病例,下腔靜脈肝后段無血管區長約 5-8cm、寬約 0.8-1.1cm,從而進一步證實了用大血管鉗緩慢分離的可操作性;(2)用大血管鉗分離時一定要輕柔、緩慢、小幅度的一張一合,即使遇到小的肝短靜脈損傷拔出血管鉗后,肝組織自然下沉壓迫即可止血;(3)繞肝提拉法時要建立經肝門板后方貫穿第一肝門的隧道,即上半肝阻斷帶。筆者將繞肝帶偏于保留側肝組織,同時用嚴律南教授提倡的半肝血流阻斷法阻斷右半肝血流,避免了經肝后腔靜脈隧道帶出二根 Fr8號尿管導致肝短靜脈損傷的可能;(4)由于繞肝提拉法使深而厚的肝組織變得淺而薄,從而使肝的切線在最短的距離上準確進行,縮短了切肝時間,同時由于繞肝帶的指引,降低了損傷腔靜脈、肝靜脈尤其是肝中靜脈的風險。

綜上所述,筆者認為繞肝提拉法聯合半肝血流阻斷行巨大右肝腫瘤切除在臨床上是安全有效的,值得推廣應用。

[1] 嚴德南,袁朝新,張肇達,等.應用半肝血流阻斷行肝切除術 29例報告[J].中華外科雜志,1994,32(1):35-36

[2] 嚴律南.肝門板及其在肝膽外科的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,1998,5(4):239

[3] 黃志強著.肝臟外科學術學[M].北京:人民軍醫出版社,1996.69

[4] BelghitiJ,Guevara OA,Noun R,et al.Liver hanging maneuver:a safe approach to right hepatectomg with out liverm lbilization[J].J Am coll Surg,2001,193(1):109-111

[5] 王俊峰,黃一我,王彥坤,等.繞肝提拉法肝后隧道的應用解剖學研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(5):569-572