病例教學法在兒科教學中的應用

肖群文，李 琪，賀湘英，徐 靜

（昆明醫學院第一附屬醫院兒科，云南 昆明 650032）

醫學生作為一個教育的特殊群體，在傳統教學中，不是聽教師講課就是看教師操作，處處以教師為中心，充當聽眾、記錄員和簡單操作者。在這種模式中，缺乏對學生創新能力、社會適應能力和醫療應變能力的培養，學生所進行的學習完全是被動的、滯后的。因此，在臨床教學過程中，應轉變以教師和課本為中心的教學思想，以促進學科發展。兒科學是一門研究小兒生長發育規律、提高小兒身心健康水平和疾病防治質量的醫學科學[1]。目前，在兒科教學中,存在內容抽象,不宜理解記憶,與臨床結合少等問題, 還有學生認為自己將來不會做兒科醫生，輕視在兒科的學習，這些都影響了學生對這一學科的學習興趣及兒科臨床教學質量。

1 病例教學法的含義

病例教學法（case based study，CBS）是自本世紀初以來在國外醫學教育中逐漸被接受的一種教學模式。國外病例教學起源于1910年，美國哈佛大學醫學院把病人每天的變化記錄下來，再用于課堂做教案。從對病例的分析中，學生領悟到了知識、智慧和隨機應變的能力。正是這些病例啟迪了學生的智慧，培養出了世界一流的醫學人才。目前，美國很多醫學院都實行這種教學方法[2]。病例教學是醫學生針對具體病例，運用所學過的知識提出初步診斷并列出診斷依據及治療計劃。通過病例教學可以鞏固相關基礎知識，增加知識間的縱橫聯系，擴大思維的深度與廣度，從而提高綜合分析能力。病例教學是聯系醫學基礎理論與臨床實踐的一座橋梁，是打好未來臨床工作職業生涯最初始的基石[3]。在病例教學中要求學生敢于提出問題，并根據問題，展開熱烈討論，從而可以提高學生解決問題的能力和語言表達能力[4]。此外,病例教學需面對具體的病人,因此，學生須具備善良、友好的心理和人道主義的情感，對患兒及家長做到親切、和藹、耐心，看到病人首先給予關心與愛護。多作換位思考，善用語言技巧，拉近醫患距離。學會關心體貼病人，體檢時手法溫柔，以減輕患兒不適，并運用所學知識為病人服務。

2 病例教學法在兒科的具體運用

2.1 病例選擇

為了保證 CBS教學高質量的完成，病例的選擇是關鍵。因此，要求每位教師授課前充分熟悉教材，認真準備病例資料，精心構思臨床上與教材重點及難點結合緊密的問題。教學病例要求全部取自于臨床的真實病例，這些病例有全面的檢查資料，有治療前后的對比，最關鍵的是在這些病例的診治過程中，有經驗和教訓，這樣教師講授起來生動而且容易得到學生的共鳴。避免授課中教師閉門造車、矛盾百出、枯燥無味等情況的發生。此外，入選病例需目的明確，符合教學目標，描述客觀，結構嚴謹。典型病例的應用偏重于學習較系統的臨床知識，其局限性在于學生能很快從書本上找到答案，不能充分調動學生的積極性，也不能很好營造課堂討論的氣氛；而疑難病例的應用則偏重于拓寬學生的分析思路，引導學生掌握查新知識的途徑，增加學生的靈活應用能力，使學生了解本領域中的最新進展。其應用的局限性在于學生需要有較強的自學能力，積極參與的意識，教師需要具備更高的引導能力，否則，可能導致授課效果不理想。所以，對于初次引入的新課可以選擇典型病例，而在某一系統的總結性授課時，應當加大疑難病例的比例。

2.2 分組學習

2.2.1 采取自愿組合的原則，將同學分組

由學生自由組織8人左右的討論小組，授課前將有關的病例資料和需解決的問題提前布置給同學。病例要討論的問題需引而不發，要得出正確診斷,學生需要熟悉相關疾病的知識,仔細琢磨才能發現問題；由于書本知識有限，學生需要通過查閱書籍和文獻獲取更多的信息。小組成員分工合作，分別查閱教材、雜志、網絡等多種信息來源，把問題記錄、整理并進行討論研究。

2.2.2 小組進行病史采集和體格檢查

病例討論教學中采用的病例，不僅僅是局限于老師將一些現有的病史資料提供給學生，更多的是讓同學們進入病房與病人接觸，在有限的病史資料的指導下，通過體格檢查從病人身上獲取第一手信息，既可以為正確的診斷提供依據，又可以對其他輔助檢查的選擇提供線索。CBS可以讓學生親自采集病史和體格檢查以獲取有用的信息，然后總結臨床特點，進行綜合分析。在這個過程中，學生不僅能較早融入醫生的角色，學會與病人溝通的技巧，以利于以后更好地處理醫患關系；更重要的是知道了如何抓住各個病人的特點進行分析診斷和治療，在臨床技能的實踐中迅速有效地提煉信息點，尋找疾病相關線索，有利于完整的臨床思維的培養。通過病史采集和體格檢查，還可以使學生了解到自己在臨床工作中存在的不足，從而避免在以后的臨床實踐中出現類似的現象。

2.2.3 課堂討論

各小組推薦一位發言人陳述小組意見，主要包括病史特點、診斷及鑒別診斷、診療計劃，并提出需要補充的病歷資料。小組發言人發言完畢后，小組其他成員可進行補充。在病例討論過程中，需采用多媒體形式明確表達自己的觀點和邏輯思考過程，這對于學生是一個考驗。幻燈片的制作，需要熟練地運用電腦技術，這是新一代醫學生必備技能之一；英文資料的查閱需要掌握運用大量專業英文詞匯，這一學習的過程可與課堂雙語教學相輔相成；上臺闡述觀點，需要演講者克服自身弱點，如靦腆，普通話不標準，重點不突出等，用精煉的語言透徹地分析病例。在這一階段中，可圍繞病例展開積極、活躍的討論，各抒己見，自由發揮；教師只起指導作用。集體智慧的價值在此得到充分體現，通過這一系列的鍛煉，學生的綜合素質得到不斷提高。

2.3 教師總結

在討論結束時 ,教師要進行及時的總結,補充病歷信息，揭曉最后診斷。介紹本病例的診斷思路、治療原則及治療現狀、進展等等。同時應簡要復述討論過的觀點,對爭論較大且尚無定論的問題發表自己的看法,并把爭論的本質問題理順，指導學生進一步思考，擴大同學的知識面。

3 病例教學法的優缺點

CBS是臨床課程學習中的重要方法，其優越性是顯而易見的。在整個教學過程中，CBS克服了傳統教學以教師為主體，學生過分依賴老師，主要依靠教師獲得答案的弊端。學生成為學習的主體，教師僅承擔著向導或促進者的角色。讓學生親歷探索與研究的全過程，促使學生不斷地思考，充分發揮學生學習的主動性，重視學生在問題解決過程中的收獲、體驗，有助于培養學生自學能力。CBS改變了灌輸式的教學方法在學習過程中不能充分調動學生興趣、思維。同學們看書只是為了應付考試，一味追求死記硬背，遇到不懂的知識點不會主動找尋答案，對于知識點所蘊含的實際臨床意義從不深究的弊端，從而使學生分析和解決問題的能力明顯提高。使醫學生進入臨床后接觸病人不再感到心虛，而可以運用所學知識處理病人，分析疾病的發生機制，解決診斷治療等問題。CBS作為一種間接的臨床實踐，不僅有助于學生汲取診療經驗，激發學生的學習積極性，而且有利于發展學生獨立思維、邏輯推理及語言表達能力，更重要的是能培養學生的臨床辨證思維能力，強化正確辨證方法，將理性認識轉化為感性認識，從抽象轉變為具體的認識，對掌握各種疾病的定義、診斷及治療等知識具有積極作用。同時教師通過與同學交流可以了解學生掌握知識和思考問題的情況，及時發現他們學習過程中存在的困難，進而提出一些補充問題來彌補他們的知識缺陷和開拓他們的思路。此外，由于CBS要求同學們課前準備充分，學生會查閱大量資料，有部分是英文資料，他們需要消化、吸收、整理資料，需要從多種學習資源中尋找線索和依據，這對他們今后進行科研工作會有很大幫助。

在肯定CBS教學的同時，也必須認識其不足之處。首先，CBS 模式對教師的業務素質及工作能力提出了更高的要求，部分教師知識結構比較單一，跨學科閱讀量少，臨床工作忙，對教學重視不夠，準備不充分，都直接影響教學效果。其次，CBS要求學生自學的知識量大、范圍廣，而學生手中可利用資料較少，加之學習任務繁重，學習時間緊張，使一些同學感到壓力大，轉而依賴學習能力強的同學。故要求教師要善于控制討論的進程,合理分配討論的時間，爭取讓每個學生都能參與到討論中來。此外，在進行病史采集和體格檢查過程中，由于患兒多為獨生子女，家長較緊張，不是每個同學都可以進行臨床實踐。總之,要達成高等醫學院校兒科學的培養目標,尚需加強教師隊伍建設,重視素質培養, 以適應當今學科不斷發展的需要。

[1]王慕逖.兒科學（第5版）[M].北京:人民衛生出版社,2000.

[2]尹 飛,彭 鏡,鄭湘榕,等.在兒科教學中開展以病例為基礎的循證醫學教學實踐[J].中國醫學工程,2006,14(6):663-665.

[3]黃文潔.談兒科臨床見習教學體會[J].右江醫學,2004，32(5):507-508.

[4]黃 正,岳少杰,寧來忠,等.從學生的角度探討兒科病例討論教學的價值[J].中國醫學工程,2007,15(8):698-700.