外傷后急性腦腫脹治療的臨床療效觀察

朋傳喜

外傷后急性腦腫脹是一種嚴重的腦外傷表現，臨床發展過程迅速，患者往往于短期內死于顱內高壓，我科自2004年6月至2009年12月對48例外傷后出現急性腦腫脹的患者采取早期手術充分減壓，術后綜合治療取得一定效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部48例患者，男35例，女13例，年齡10～70歲，平均45歲。車禍傷32例，墜落傷8例，打擊傷5例，其他3例。

1.2 臨床表現 入院患者均有顱內壓增高體征，GCS評分3～5分16例，6～8分30例，9～12分2例。傷后均有不同程度的意識障礙，單側或雙側瞳孔散大。患者均于傷后24 h內行急診頭顱CT檢查:大部分病例表現大腦雙側半球彌漫性腫脹，腦室受壓變小，基底池變小或消失，中線無明顯移位。18例合并少量硬膜外血腫或薄層硬膜下血腫，22例合并蛛網膜下腔出血、廣泛腦挫裂傷。8例以一側腦腫脹為主，中線移位≥0.8 cm合并少量硬膜下血腫。中線移位程度和血腫量不成正比。

1.3 治療方法

1.3.1 手術 手術指征:①GCS＜6分;②單側小腦幕切劑疝;③開放性顱腦損傷;④ACHS，伴有或不伴有硬膜外血腫，硬膜下血腫或腦挫裂傷，中線移位≥1cm;⑤ 經20%甘露醇+速尿等脫水降顱壓治療后病情進行性加重，GSC評分增加者。手術方法:標準大骨瓣開顱，去骨瓣，咬出蝶骨嵴，最好平顱底，硬膜懸吊固定，根據血腫部位切一小口或多點網狀切開硬膜清除血腫，待顱內壓下降后方可充分剪開硬膜，這樣可以有效防止惡性腦膨出。術中若出現急性腦膨出時加強脫水降顱壓并采取控制收縮壓和靜脈推注流噴妥鈉或用呼吸機人工過度換氣等方法來降低顱內壓和緩解腦血管的急性擴張。應清除血腫和失活腦組織。術后患者15°～30°半臥位，以利于靜脈回流，減輕腦水腫。

1.3.2 綜合治療:①保持呼吸道通暢，維持氧飽和。對于重癥患者早行氣管切開保持通氣;②亞低溫應用;③降顱壓治療;④常規治療:激素、止血、抗感染、催醒等，早期亦可應用腦神經保護劑。

2 結果

48例患者中存活35例(73%)。按GOS標準恢復良好 /輕殘17例，重殘10例，植物生存6例;死亡15例(31.2%)。

3 討論

外傷后急性腦腫脹又稱彌漫性腦腫脹(DBS)或創傷性腦腫脹(TBS)，是指外傷后數小時內(一般4～14 h)腦組織廣泛腫脹，是在嚴重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后所發生的急性繼發損害，發生率為10.5% ～29%，以青少年多見。常于傷后2～4 h或稍長時間內出現一側或雙側腦組織廣泛腫脹，病情惡化迅速，處理困難，往往于短期內死于不能遏制的顱內高壓，死亡率高達87.2%［1］。腦腫脹發生的機制目前較為普遍的觀點是，外傷過程中，尤其是旋轉性外力產生的剪切力，作用于橋腦藍斑、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦等血管運動中樞，導致腦血管自動調節功能麻痹而致腦血管擴張，腦血容量增加，從而致腦組織膨脹，體積增大［2］。外傷后急性腦腫脹的直觀診斷:主要依靠CT、MRI等影像學。CT掃描顯示腫脹的腦白質CT值低于正常或等于正常，腦室、腦池受壓呈縫隙狀或消失。另經顱多普勒超聲(TCD)測定腦血流量有明顯增加。

外傷后急性腦腫脹患者病情發展十分迅速，而且一旦進入病程后期，顱內壓急劇增高，腦灌注壓下降，靜脈回流受阻，靜脈壓增高，矢狀竇、橫竇受壓，這些又加重腦腫脹，引起惡性循環，晚期患者治療十分困難［3］。對上述病例的臨床治療療效綜合分析來看，對診斷及手術指征明確的患者及早手術，充分減壓，可有效改善腦腫脹后腦缺血、腦缺氧的不可逆損害，從而相應提高患者的生存率和生存質量。暫無手術指征的，應做好術前準備，一旦需要，可立即手術。手術應以減壓為主要目的，標準大骨瓣減壓是有效的方法。大骨瓣開顱能充分的止血和對腦干有側向減壓的作用，且切開硬膜后可按術中腦腫脹的程度取顳肌筋膜或帽狀腱膜或人工硬膜減張縫合，相應擴大硬膜腔達到充分外減壓效果，有效地減少減壓窗腦組織的嵌頓［3］。對于合并有硬膜外/下血腫，腦挫裂傷者，術中應盡可能徹底清除血腫及挫傷壞死的腦組織。術中如何控制急性腦膨出是提高手術療效的關鍵。對術中出現的急性腦膨出，應行術中CT或B超檢查明確同側或對側有無血腫，若無血腫或血腫清除后腦膨出仍不能消除，可在常規使用過度通氣和脫水劑的同時，控制動脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴張。收縮壓維持在60～90 mm Hg約2～4 min后再恢復至血壓的原有水平，如此反復數次直至腦血管自動調節功能恢復。血壓控制時間不能過長，以免發生腦缺氧［4］。術后保持呼吸道通暢，維持動脈血氧分壓＞95%;亞低溫治療，減少腦細胞代謝，減少耗氧量;全面合理的營養支持;預防并及時處理各種并發癥等同樣是提高救治成功率和生存質量的關鍵。

［1］王忠誠.神經外科學.湖北科學技術出版社，2005.

［2］董吉榮，江基堯，朱誠，等 重度顱腦損傷中急性腦膨出原因防治.中華神經外科雜志，1999，15(1):4-6.

［3］王海丹，沈偉俊，江煥新，等.重型顱腦損傷急性腦腫脹治療的探討.中華現代外科學雜志，2006，3(8):712-714.

［4］張生榮.外傷后急性腦腫脹38例治療體會.中國藥物與臨床雜志，2009，7(9):69-71.