拇手指末節毀損傷的急診一期再造

佘恒 胡洪良 沈衛軍 王恒 王戰磊 王勇

拇手指末節毀損傷臨床多見，由于離斷組織毀損，無法再植，臨床多行殘端修整及各種皮瓣移植手術修復，外形及功能均欠佳。自2001年7月至2009年3月我們行急診足趾移植再造拇手指末節12例15指，再造指外形及功能滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共12例，男9例，女3例;年齡16～35歲，平均23歲。致傷原因;沖床擠壓傷5例，重物砸傷3例，封口機熱軋傷2例，三角帶絞傷2例。損傷指;拇指7例，示指4例，中指3例，環指1例，其中2人為多指損傷。移植趾選擇;踇趾末節7例，第2趾5例，第3趾3例。所有損傷指毀損平面均為末節，損傷距修復時間為2～11 h。

1.2 手術方法 手術于急診臂叢及硬外阻滯麻醉下進行。首先行患手清創，珍惜健康組織，血管、神經的清創應在顯微鏡下進行，同時對肌腱、骨骼斷端徹底清創;拇指再造切取同側踇趾，示、中、環指再造切取第2、3趾中、末節移植再造。足部按設計線切開皮膚、皮下組織，趾背靜脈，雙側趾底動脈、神經，切斷屈、伸趾肌腱，在適當部位截骨、斷蒂。按設計方案將足趾移植到傷手指殘端上，進行趾骨-指骨克氏針內固定，位于遠指間關節平面則予關節融合。通過開放隧道將血管蒂引至指背和雙側指固有動脈處。血管神經吻合方式:雙側指固有動脈-趾底固有動脈、另一趾的足背動脈吻合于前者足底深支或橈動脈深支遠端，指背靜脈-趾背靜脈，雙側指固有神經-趾底固有神經，縫皮。足趾創面直接予殘端修整。

2 結果

12例15指再造手指全部成活，術后隨訪0.5～5年，再造拇指手指末節紅潤，外形滿意，指腹兩點辨別覺為6～8 mm。自指間關節以遠再造指指間關節活動度屈伸正常，供區無不適感，負重行走正常。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［1］:優11例、良3例、可1例。

3 討論

3.1 急診再造的必要性和重要性 拇手指末節損傷，患指失能較少，但對手部整體外形影響較大，尤其是未婚青年，指缺損對其心理影響較大，嚴重影響日常交際和工作。故末節指毀損傷，只要患者意愿強烈，均應予以再造。指體損傷后24 h內，局部解剖層次清晰，組織腫脹程度輕，易于辨認游離及修復。同時殘存組織可為修復提供較大幫助，從而減少供區損傷。徹底細致的顯微外科清創可使創面一期愈合，顯著降低感染率。術后可早期開展功能鍛煉，從而使患指能夠得到較佳的功能康復。拇手指末節毀損急診一期再造，術后患指功能及外形恢復較佳，尤其是拇指末節的足踇趾末節移植再造，外形逼真，神經功能恢復良好。在獲得最佳治療效果的同時，急診再造大大縮短治療時間，同時降低了整體治療費用。

3.2 手術注意事項 為了獲得良好的修復效果，手術應注意以下事項:①為保證再造指順利成活，應盡可能多吻合血管，本組病例由于再造平面位于手指遠端，足趾切取平面亦靠近遠端，故可切取雙側趾足底固有動脈移植，血管蒂無需過長，可位于離斷平面或稍靠近端平面。靜脈切取為方便吻合，可略向近端背側游離長約1～2 cm，動靜脈修復比例為1:1或者1:1.5。同時切取雙側趾底固有神經移植，可獲得較佳神經功能恢復;②損傷平面位于遠指間關節以遠，可直接行趾-指骨克氏針固定。位于遠指間關節平面，則可予指間關節融合。由于遠指間關節融合后患指功能影響較小，故仍可獲得較好外形和功能的修復。供區直接行殘端修整，因為切取足趾組織較少，顧供區功能幾無影響;③踇趾末節移植，切取后直接咬除矢、冠面約1/2趾骨，同時修整脛側皮下脂肪，一期塑形再造，外形完美［2］。2、3趾再造后存在指腹尖鈍、指甲較小的缺陷，可予二期梭形指腹皮膚切除及甲床擴大矯形，手術于門診指根阻滯下施行，可較短時間獲得滿意的外形修復;④所有手術操作步驟應力爭均在顯微鏡下實施，細致的清創，精確的小血管吻合和術后仔細觀察護理，發現血管危象時及時探查，是保證再造指成活的關鍵所在。術后早期開展功能鍛煉，可獲得滿意的功能康復。

［1］潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志，2000，16(3):131-133.

［2］程國良.不同形式的足趾移植拇、手指再造與修復.中華顯微外科雜志，2002，25(1):8-9.