內窺鏡診治上消化道急性出血病例分析

宗憲奇 殷春紅 車艷波

急診內窺鏡檢查已廣泛應用于急性上消化道出血的診治，能達到迅速診斷和即刻止血目的［1］。國內報道其對出血部位和病因的診斷率達80% ～94%［2］。我院自2000年1月至2009年5月開展了上消化道出血患者緊急胃鏡檢查142例，同時對其中活動性出血患者給予了相應的止血治療，取得了滿意的療效，現總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男94例，女48例;年齡17～80歲，平均48.5歲。臨床表現為嘔血者35例，黑便者42例，嘔血伴黑便者59例。于出血后24 h內檢查41例，24～48 h內檢查101例。插鏡成功率100%。其中同時給予止血治療64例，有效54例，占84%。

1.2 診斷依據 凡黏膜表面有新鮮出血、糜爛、滲血或滴血為活動性出血。凡病灶基底部呈棕褐色附著血凝塊，血痂或黏膜上有出血斑點為近期出血。

1.3 檢查結果 急性胃黏膜病變47例(33.3%)，消化性潰瘍32例(22.5%)，其中胃潰瘍13例，十二指腸球部潰瘍19例，食管、胃底靜脈曲張破裂出血26例(18.1%)，胃癌15例(9.4%)，食管癌3例，胃息肉3例，十二指腸息肉、胃山楂結石、食管炎、食管賁門黏膜撕裂綜合征各2例，胃黏膜脫垂1例，原因不明8例(5.8%)。

2 討論

2.1 急診內窺鏡檢查的優點 緊急內窺鏡檢查提高了上消化道出血的診斷陽性率，內窺鏡檢查能直接觀察到出血部位，并能取材活檢。本組診斷陽性率為94.2%，高于有關文獻報道。此方法有利于及時采取有效的治療措施，與以往傳統的診斷結果相比，急性胃黏膜病變的陽性率顯著提高，本組為33.3%，占第一位，其次是潰瘍病，食管胃底靜脈曲張出血占第三位。肝硬化患者發生上消化道出血，有相當一部分是潰瘍病或急性胃黏膜病變，后二者可減少三腔管壓迫的盲目性。對多個病灶患者可發現出血的直接證據，如復合性潰瘍X線鋇透難以確定出血部位。

2.2 可與其他治療措施同時進行 近年來隨著急癥內鏡檢查的普及，采用經內鏡治療上消化道出血的技術迅速發展。國內已開展的有硬化療法、高頻電凝、微波透熱、局部噴灑止血藥物等。我們在現有條件的基礎上，開展了硬化劑注射治療食管靜脈曲張出血24例，噴灑正腎素溶液、孟氏液及凝血酶等治療上消化道出血40例次，計64例次，54例止血成功，成功率為84%。對胃鏡止血無效或惡性腫瘤患者及時轉外科手術治療。與傳統療法對比可及時明確診斷，確定治療方案。明顯減少急診手術及住院天數，降低了病死率。

2.3 急診胃鏡檢查幾點經驗 ①適應證:筆者的體會是凡急性上消化道大出血者，無常規胃鏡檢查禁忌證及失血性休克，患者一般情況好并能接受胃鏡檢查者，尤其是有反復活動性出血征象而診斷不明者，均列為適應證范圍。對休克患者，經積極輸血，補液糾正血容量不足后，緊急內鏡仍可視為安全有效地措施。對病情危重者，我們在床邊進行。對以往視為禁忌證的食道靜脈曲張出血，我們也開展了急診檢查;②關于并發癥:據有關文獻報道，急診內鏡檢查的主要并發癥亦為心血管意外，尤其是危重患者兼有低血壓、貧血等缺氧因素，故發生心血管并發癥的機會增多。其次是并發繼發性出血、穿孔、吸入性肺炎及大腸桿菌敗血癥等。我們在本組病例中僅發生1例吸入性肺炎，經抗炎治療痊愈，未發生其他并發癥。筆者認為只要熟練地掌握了胃鏡檢查技術，樹立起高度的責任心，認真負責，操作手法輕巧、迅速、敏捷，可避免或減少嚴重的并發癥發生;③關于止血方法的選擇:常用的止血方法有多種，我院因條件所限，僅開展了注射5%魚肝油酸鈉、噴灑正腎素溶液、孟氏液及凝血酶等，取得了良好的效果。到底選擇哪一種方法為優，術前很難確定，筆者的經驗是將上述幾種藥物作為胃鏡室的常備藥物，檢查后根據具體情況選用。可隨手取來，以免拖延時間。對急性胃黏膜病變、小血管出血及滲血等，可噴灑止血藥物，以凝血酶為優，筆者采用凝血酶，每次500～1000 u加生理鹽水10～20 ml局部噴灑，止血后再觀察3～5 min，無復發則退出胃鏡，對食管靜脈曲張出血、潰瘍病及稍大的血管出血則選擇硬化劑注射或注射加噴灑，以提高止血成功率。

總之，急診內窺鏡檢查對判定和治療急性上消化道出血是非常可靠的手段，可快速確診和即刻止血，明顯降低病死率，隨著胃鏡技術的發展和推廣，其應用也越來越廣［3］。急診內窺鏡檢查不僅是安全、有效的診斷和治療方法，而且操作簡單，還可利用活檢較快的鑒別出良惡性病變，并迅速準確定位［4］，值得臨床應用。

［1］王阿芳，張倩.上消化道出血急診內窺鏡檢查116例分析.中華新醫學，2002，3(12):1077.

［2］樊金聲，沈桂清，胡翠虹，等.上消化道出血的緊急內窺鏡檢查250 例分析.工企醫刊，1996，9(2):1-2.

［3］劉耐娟，張明，張愛梅.老年人上消化道出血急診內窺鏡檢查50例分析.青島醫學院學報，1997，33(3):274.

［4］劉勝利，楊如祥.內窺鏡在急癥上消化道大出血中的應用.中國危重病急救醫學，1997，9(7):424-426.