微創小骨窗開顱術治療高血壓腦出血臨床探討

付濤

高血壓是一種常見病、多發病，高血壓性腦出血是其最嚴重的并發癥之一，其預后不良，致殘率及死亡率高，我科自2007年1月至2009年12月采用顯微鏡下微創小骨窗開顱術治療高血壓腦出血取得較好療效，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2007年1月至2009年12月采用顯微鏡下微創窗開顱治療高血壓腦出血80例。其中男58例，女22例，年齡36～80歲，均有高血壓病史，3～25年。所有病例發病6 h內手術。術前無腦疝形成，無明顯手術禁忌證，排除顱內動脈瘤、血管畸形及腫瘤卒中引起的血腫。本組病例均行以OM線為基線頭顱CT掃描，基底節區出血51例，皮質下為12例，丘腦出血5例，一側腦室積血10例，雙側腦室積血2例。按多田公式計算，20～30 ml 18例，30～40 ml 29例，40～50 ml 21例，50～60 ml 8例，＞60 ml 4例。

1.2 手術方法 所有病例均在氣管插管全麻下進行手術，根據CT定位選擇血腫量最大且距皮層最近處層面為切口位置，縱行切開頭皮約4 cm，用磨鉆鉆孔后，以銑刀形成一直徑3 cm的骨窗，電凝硬腦膜血管，懸吊硬腦膜后。呈“十”字切開，避開重要功能區和大的血管，用腦穿針依CT片上血腫定位及深度穿刺以探明腦內血腫部位、方向及離皮層的距離。電凝切開皮層1～2 cm，在小型腦壓板協助下，在顯微鏡下操作，沿穿刺道深入血腫腔，清除全部或大部分血腫，周邊與底部的粘連緊密的血腫避免強行剝除。活動性出血點在顯微鏡下用雙極電凝止血，小的滲血用明膠海綿輕壓之，無菌生理鹽水沖洗血腫腔，仔細檢查無活動性出血后，血腫腔內放置內徑5 mm的硅膠引流管。

1.3 術后管理 術后嚴密監測顱內壓，控制腦水腫、降低顱內壓，防止顱內壓增高所致的繼發性腦損害;嚴格調控血壓，早期注意鎮靜，保持血壓穩定，控制高血壓、防止再出血，嚴密觀察引流情況;術后24 h內復查頭顱CT了解殘留血腫情況，并動態跟蹤復查頭顱CT指導治療，血腫殘余小于5%時拔出引流管;防治肺部感染，估計術后3 d內仍昏迷者，預防性氣管切開;昏迷患者早期留置胃管，防治消化道出血;積極防治尿路感染、急性腎功能衰竭、應激性血糖增高、循環系統并發癥等;維持水電解質及酸堿平衡;加強全身支持治療，視病情盡早行康復治療。

1.4 療效評定 采用功能等級評價標準:I級:基本日常生活和工具性日常生活能力所規定的活動及工作都能獨立。Ⅱ級:基本日常生活能獨立，但工具日常生活部分依賴。Ⅲ級:基本日常生活(＜3項)及工具性日常生活部分依賴。Ⅳ級:基本日常生活(3項≤B＜5項)和工具性日常生活部分依賴。V級:基本日常生活(≥5項)和工具性日常生活完全依賴;死亡。

2 結果

本組80例患者存活65例，死亡15例。死亡原因:再出血3例，肺部感染3例，消化道出血2例，腎功能衰竭2例，多臟器衰竭3例，繼發腦干出血2例。死亡患者中血腫量30～50 ml者3例;51～70 ml者7例;71～90 ml者4例;＞90 ml者1例。小腦半球出血5例。存活患者隨訪3～6個月后恢復情況:Ⅰ級:22例;Ⅱ級:27例;Ⅲ級:10例;Ⅳ級:6例。

3 討論

3.1 手術適應證 手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓(未破壞)的神經元有恢復的可能，預防和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環［1］。其適應證為:經內科治療無效，顱內壓持續升高，病情繼續加重，在無手術禁忌的情況下，應爭取在腦組織未遭受不可逆損害前清除血腫;幕上血腫量＞30 ml、中線結構移位＞1 cm者，幕下血腫量＞10 ml、有腦干或第四腦室受壓者;GCS評分≤13分，患者呈淺昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏癱、腦疝早期;年齡≤50歲者，其顱腔容積代償能力比有腦萎縮的高齡患者差，而手術耐受能力較強，多主張手術治療;血腫位于殼核或經殼核向蒼白球及丘腦擴展者;手術后病情一度好轉，但經一段時間后癥狀逐漸加重，CT掃描確定有血腫形成應再次手術。禁忌證:有嚴重心臟病或顯著肝、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者;腦疝晚期，雙側瞳孔散大、去皮層強直、病理性呼吸、腦干有繼發損害者;患者和家屬拒絕手術者。

3.2 手術優點 采用微創小骨窗開顱手術方法簡單、時間短，血腫清除后可立即取得減壓效果減輕腦水腫，防止血管損傷等繼發性損害，使受損神經元盡可能恢復功能，減少腦組織暴露時間和面積，牽拉少，不易造成深部核團損傷，止血及清除血腫徹底的優點［2］。術后意識障礙恢復較快，并發癥相對減少，即使高齡或伴有嚴重心、肺、腎疾病的患者也可承受該手術。微創小骨窗開顱術既具有骨瓣開顱術視野清晰、止血可靠、清除血腫徹底的優點，避免了細孔錐顱血腫引流誤傷血管、引流不徹底、引流管擺放位置不滿意的弊端。

3.3 術后并發癥的防治 腦出血患者術后血壓升高控制困難，易發生再出血［3］。須詳細了解患者平時的基礎血壓，躁動患者應使用鎮靜劑，術前、術后控制血壓，術中要注意操作輕柔、精細，減少損傷，不必強調血腫完全清除，血腫清除后殘腔要填充生理鹽水，術后酌情使用脫水藥等。高血壓腦出血主要的并發癥有:再出血、肺炎、消化道出血、尿路感染、急性腎功能衰竭、應激性血糖增高、循環系統并發癥等。應該針對患者病情盡早采取預防措施，充分重視術后并發癥的防治，以提高手術治愈率。

［1］周良學.超早期小骨窗微侵襲手術治療高血壓腦出血.中國臨床神經外科雜志，2006，11(7):385.

［2］趙忠澤.局麻下小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血.中國醫藥導報，2008，5(10):109.

［3］李資文.應用微創技術治療高血壓腦出血24例臨床體會.中國現代醫生，2007，45(18):26.