強化CT造影的問題

李桂先

強化CT造影的問題

李桂先

如今 CT造影已成為放射顯像領域必不可少的診斷工具,大家所熟知的CT造影劑,其醫學名由以前的造影劑改為CT對比劑,用于 CT掃描時增強圖像的顯像,進行 CT增強檢查,需經靜脈(常規為上肢靜脈)注射含碘對比劑,以增強病變與正常組織的密度差別,有助于清楚顯示病變,彌補“平掃”的不足,顯著提高病變的檢出率和診斷的準確率。因此,在臨床上得到了越來越多的使用。

1 CT比劑在疾病診斷中的作用

CT對比劑是臨床中的診斷性用藥,準確地講,它是一種X線的對比劑,用于進行 CT增強檢查,這樣醫生就能得到更多的醫學診斷信息,因為在“平掃”的時候影像顯示可能并不清楚,尤其是在做腫瘤診斷的時候,更需要使用 CT對比劑。富血供腫瘤本身有很多血管,注射CT對比劑后,可以把活躍的區域都顯示出來。少血供腫瘤由于與正常組織存在血供差別也可以把活躍區域顯示出來。對腫瘤患者的確診而言,CT對比劑的使用是必須的。

對比劑最早始于 1936年,那時用的是無機碘-碘化鈉。在上世紀 50年代,對比劑開始用于血管成像,這是影像學的巨大進步。而 CT是在 1972年問世的,1973年在臨床使用對比劑進行 CT掃描,讓醫生獲得了更準確的診斷信息。目前用于 CT增強檢查的對比劑主要為非離子型對比劑,產品有“優維顯”、“歐乃派克”、“安射力”等,為國家正式批準使用的產品。在使用過程中,極少數患者可能出現不同程度的毒、副反應。對比劑毒、副反應分為以下幾種,其臨床表現有以下幾種。

2 CT對比劑主要有哪些種類呢?

就 CT對比劑而言,先后出現了無機碘和有機碘,而無機碘的不良反應很大。后來又出現了離子型和非離子型碘,離子型碘具有高滲性,對人體影響較大。現在最好的 CT對比劑是非離子型碘,像優維顯等都是非離子型的,它是低滲的,對血管的刺激較小。CT對比劑在國內的臨床應用情況,同國外發達相比,臨床使用上有什么差異。

在我國的一些基層醫院,還在使用無機碘。但現在國內的大醫院基本上都在使用非離子型碘,像先靈公司的優維顯,已經在臨床上使用了 20多年的時間。在發達國家,優維顯這樣的非離子型碘其臨床使用率大概是 70%～80%,而國內的使用率估計也就是在 20%-30%之間,這個數字還是國內發達地區的使用率,在國內不發達地區,可能連 1%都不到。這種差異的出現,主要原因就是經濟因素。如果不考慮經濟因素在內,放射科醫生誰不愿意給患者用最好的產品。

3 如何應對CT對比劑的過敏反應

增強CT掃描可顯著提高組織的密度對比,有利于鑒別診斷,使CT對比劑在臨床的應用越來越廣泛。為了合理使用對比劑,預防及減少毒副反應的發生,從事 CT室工作的醫務人員必須掌握對比劑的性能、過敏反應表現及治療。

3.1 常用CT對比劑種類及毒副反應原因 一般常用的水溶性有機碘對比劑可分為兩類:一類是離子型碘對比劑,如泛影葡胺等;另一類是非離子型碘對比劑,如優維顯、歐乃派克等。

對比劑的毒副反應的產生一方面是由于對比劑的高滲性、化學毒性和電荷等因素;另一方面是由于外在因素,如給藥方式、藥量、部位等因素。離子型碘對比劑因有離子存在,形成高滲透壓,注射血管后刺激較大,常易引起不良反應的發生。而非離子型碘對比劑因無離子解離,滲透壓低,化學毒性小,較少發生不良反應。

3.2 過敏反應的預防 詢問患者有無碘過敏史及甲亢史,甲亢患者應控制病情后再行造影檢查。如患者經濟條件允許,盡可能選用非離子型對比劑,同時給患者講解造影有關知識,消除恐懼心理。注射對比劑前可預先使用抗組織胺藥(撲爾敏 2～4mg)及糖皮質激素(地塞米松 2～5mg)。

3 過敏反應的處理

一級不良反應:打噴嚏、刺激性咳嗽、惡心、嘔吐、寒顫、蕁麻疹等;處置措施:停止注射造影劑,對癥處理,如安靜休息,吸新鮮空氣,大量飲水,給予止吐藥(胃復安)、氯普胺和抗組胺藥如異丙嗪等。二級不良反應:血壓下降、呼吸困難等;處置措施:1～2次氣管擴張氣霧劑、吸氧、對無高血壓、心臟病、甲亢患者,用腎上腺素皮下注射,靜脈注射地塞米松,吸氧、保暖。地塞米松 5mg靜脈注射,必要時可給予鎮靜劑如地西泮5mg。三級不良反應:過敏性休克,處置措施:按照急救程序處理,建議靜脈通道,腎上腺素 0.3 mg靜脈滴注,吸氧,同時立即通知急診科及麻醉科。四級不良反應:呼吸循環停止的處置措施:立即實行心肺復蘇術。

4 使用 CT對比劑安全嗎?

許多患者在做強化 CT造影時,都要簽一個“知情同意書”,其中列明了種種不良反應,很容易讓患者產生畏懼心理。CT對比劑的安全性如何?藥品都有不良反應一樣,CT對比劑也有不良反應,較輕的有全身或局部發熱、局部疼痛、噴嚏、惡心嘔吐、頭痛、腹痛、蕁麻疹、流淚、結膜充血等,嚴重有喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫、抽搐、血壓下降、休克、昏迷甚至呼吸心跳停止。

但作為一個已經應用了 20多年的產品而言,臨床使用是安全的?？傮w而言發生嚴重不良反應,如休克的比例大概為千分之一,發生休克而導致死亡的僅有萬分之一。

發生這些不良反應時,醫院通常有哪些預防措施?發生嚴重不良反應時,醫院又有哪些處理措施?按照規定,醫院應該在患者做強化 CT造影時,預備好脫敏藥,如地塞米松等。有時候有些患者的不良反應發作特別快,但醫院只要準備充分,搶救措施得當,患者還是不用過于擔心的。這些不良反應是過敏反應嗎?醫院是不是應該做過敏試驗?嚴格來講,對比劑的副作用從發生機制說:(1)對比劑的毒性作用:①分子的化學毒性,可能是由于它對細胞外間隙和或細胞內的蛋白質的影響,以及小劑量進入細胞內對比劑分子對細胞器和酶系統的作用。②滲透壓毒性,血液的滲透壓為 300MOSM/KG對比劑的高滲性使其在應用后可使液體從紅細胞及其他結構內移出,可產生疼痛、血管擴張、血壓下降等反應及血液粘稠度的改變。③離子失衡,當對比劑在血管中以一定比列替代血液流過(尤其在心臟、冠狀動脈及大血管內)時,由于不同離子濃度比的差別,可產生一些副反應,如室顫等。以上毒性作用所產生的副反應程度與對比劑的用量有一定關系。(2)對比劑的免疫反應:對比劑的應用還可能因其化學毒性和高滲性以及離子失衡觸發免疫反應,產生類似抗原-抗體反應的“假變態”反應,或稱“假過敏”反應。這種副反應的發生及程度與對比劑的用量無關。(3)精神因素與副反應:精神因素如過度緊張、恐懼及焦慮也可導致某些副反應的發生,如惡心,面部潮紅等。有的還報道女性發病率高于男性(4)對比劑對肝腎功能的影響(5)對比劑對凝血機制的影響(6)離子型和非離子型對比劑副作用發生的對比。但目前CT對比劑大多都采用的非離子型對比劑,它的不良反應并不是過敏反應,而是“類過敏反應”。因為過敏反應都有個“致敏源”,CT對比劑的類過敏反應沒有致敏源,但現代醫學不能清楚完全解釋其發生的機制原理。有些人注射小劑量的CT對比劑沒事,但大劑量注射時卻有不良反應發生;有些人注射小劑量的對比劑出現反應,但在大劑量注射時卻又沒事。不同體質的人反應不一樣,這并不是真正的過敏反應。

至于要不要做過敏試驗的問題,有教授講:“CT對比劑的過敏試驗沒有臨床診斷價值,國際上已經不再要求做過敏試驗,國內藥典也取消了要進行過敏試驗的條款。”但現在國內醫院還在大量地做過敏試驗,這主要是處于“安慰患者”的考慮,也是目前醫患關系緊張,讓醫務人員有章可循,實際上沒有價值。我院從有螺旋 CT機以來,一直用非離子對比劑做增強掃描,無一例過敏患者,調查考證樂山片區也無一例發生。

5 哪些患者是不適合使用CT對比劑

特別提醒患者及親屬注意以下幾點?

5.1 有重度心、腎功能不全者,禁忌 CT增強檢查。因為CT對比劑是經腎代謝的,比如腎衰的患者,但病情如果需要用CT對比劑,也要做,可以先掃描,再對腎衰患者進行透析。

5.2 有哮喘、糖尿病、高血壓、嚴重心臟病、過敏體質及高齡患者,建議謹慎做CT增強檢查。

5.3 一般輕度過敏反應多在注射對比劑后即刻或約 20 min左右時出現。因此,請在檢查結束等待 30min后再離去,以便觀察。如出現上述對比劑毒副反應,或有其他不適表現,請及時通知工作人員。若您離開醫院后出現上述情況,請即刻到就近醫院或來我院就診。

5.4 CT增強檢查時,需要使用高壓注射器,向靜脈內快速、大量(100ml)注射對比劑,對于長期患病治療者、血管較細和較脆弱者,可能在注射部位出現對比劑漏出血管外,引起肢體組織腫脹、疼痛,極少數嚴重者可能會導致局部組織壞死等。

5.5 出現上述對比劑毒副反應后,我們將積極給予相應處置,請患者和親屬予以理解和配合。

5.6 CT增強檢查后,請患者適量多飲水,加速對比劑排出體外。

6 CT對比劑在腫瘤診斷中的作用

據中國抗癌協會的專家介紹,中國 80%以上的癌癥患者被確診時,其病情發展到中晚期 ,CT造影在早診早治方面有積極意義。

對于各種腫瘤的確診,原則上都要使用 CT對比劑。癌癥患者的早期發現、早期診斷和早期治療,不僅能提高患者的存活率,提高生活質量,還可以為國家節省大量的開支,對任何疾病而言,早診早治都有十分重要的意義。就腫瘤診斷、血管造影而言,CT對比劑的使用將越來越廣泛,臨床總體用量也將越來越大。

614000樂山市第四人民醫院醫學影象科