經橈動脈介入治療吸煙急性冠脈綜合征的可行性研究

王曉群 楊南然

急性冠脈綜合征患者行經皮腔內冠狀動脈介入冶療術可使缺血心肌得以血運重建,明顯降低急性冠脈綜合征患者心絞痛發生率,縮短住院天數,改善左室功能及生活質量。筆者經橈動脈和股動脈穿刺介入治療吸煙急性冠脈綜合征 52例,觀察兩種途徑介入治療吸煙急性冠脈綜合征患者的結果及術后并發癥,探討經橈動脈介入治療吸煙急性冠脈綜合征的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇 2008年 1月至 2009年 12月在普寧市人民醫院住院的急性冠脈綜合征合并吸煙患者 52例,年齡 45～78歲,平均(64±4)歲。所有患者均有 20～43年的吸煙史,發作時有心前區疼痛加重或疼痛時間延長,且伴有臨床癥狀的一過性ST段下移＞0.5mv或 T波倒置＞0.2 m v。急性冠脈綜合征包括:不穩定心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、S T段抬高的心肌梗死。選擇橈動脈搏動良好且Allen's試驗陽性的患者經橈動脈組(A組,27例),余入股動脈組(B組,25例)。兩組年齡、冠心病、及空腹血糖、血清總膽固醇和三酰甘油無統計學差異。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 52例患者冠狀動脈造影術發現冠狀動脈均有不同程度狹窄,擬進一步行經皮腔內冠狀動脈成形術 +支架術,術前3d常規口服腸溶阿司匹林0.3g/d,阿托伐他汀20mg/d及波立維片75mg/d。常規備皮、做碘及青霉素過敏試驗和AIlen's試驗(同時阻斷橈動脈及尺動脈血供,做6～7次掌指屈伸運動,手掌顏色變白時解除對尺動脈的壓迫,持續壓橈動脈,若手掌顏色仍為蒼白,則Allen's試驗為陰性或有缺血,不能經橈動脈行介入治療。

1.2.2 操作方法 A組患者行橈動脈Allen's試驗,取手恢復血供時間較短的一側為術側?；颊咂脚P,術側上肢平伸外展30°置于支撐板上。取掌橫紋近側 0.5～1.0cm、橈動脈搏動最強處為穿刺點,1%利多卡因局麻,用Seldinger法穿刺成功后置人 6F動脈擴張鞘,經鞘管推注肝素10000U及硝酸甘油300u g,置人5FTIG造影管。B組取股動脈用Seldinger法穿刺成功后置人7F動脈擴張鞘,經鞘管推注肝素10000U,分別置人左右冠狀動脈造影管。兩組患者均采用常規方法進行多體位冠狀動脈造影,選用兩個互補的投照角度,由同一分析人員采用同一標準對圖象進行分析計算。然后分別對病變血管行經皮腔內冠狀動脈成形術或支架術。

1.2.3 術后處理 A組用橈動脈止血器材10～14ml加壓止血,4h后開始放氣,2 ml/h,直至放完,B組經皮腔內冠狀動脈成形術加或不加支架術后保留動脈鞘管4h后拔管,壓迫穿刺點25～30min,無菌紗布、繃帶加壓包扎。術側下肢伸直制動,24h后拆除加壓繃帶。經皮腔內冠狀動脈成形術術后常規予低分子肝素鈣4000U,2次/d皮下注射,共7d;經皮腔內冠狀動脈成形術+支架術后低分子肝素鈣4000U,2次/d皮下注射,共3d,同時予腸溶阿司匹林0.1/d,阿托伐他汀20 mg/d,波立維75mg/d,共12月。

1.3 判定標準 病變類型根據美國心臟病學院/美國心臟協會分型標準分為 A(簡單型)、B(中度復雜型)、C(復雜型)。病變程度以緊鄰狹窄端的近心端和遠心端的正常血管段內徑為 100%,冠狀動脈狹窄＜50%為輕度狹窄,50%～80%為中度狹窄,＞80%(包括完全閉塞)為重度狹窄。

1.4 統計學方法 統計分析采用單因素方差分析,有意義的再做組均數的兩兩比較 q檢驗。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組病變血管數量比較 A組單支、雙支、三支和左主干等部位發生病變的患者分別為 9、11、5、1例;B組分別為 9、10、5、l例,兩組間發生病變的血管數量及部位無顯著統計學差異(P＞0.05)。冠狀動脈病變以左前降支最多,其次為右冠狀動脈、左旋支和左主干。

2.2 血管病變程度比較 A組血管病變程度 50%～75%、76%～99%和完全閉塞者分別為 9、2l、10處,B組分別為 8、23、12處,兩組間血管病變程度無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 血管病變類型比較 A組 A型、B型、C型分別為 9、14、8處,B組分別為 11、15、7處,兩組間血管病變類型比較無顯著差異(P＞0.05)。

2.4 兩組置管成功率 A組 27例中 26例(96.3%)置管成功,B組25例(100%)均置管成功,兩組置管成功率無統計學差異(P＞0.05)。

2.5 局部血腫發生率 (A組無,B組 3例)、假性動脈瘤(A組無,B組 1例)、術側肢體浮腫(A組 1例,B組 2例)、動靜脈瘺(A組無,B組 1例)均有差異但無統計學意義,排尿困難(A組無,B組 8例)、腰痛(A組無,B組 12例),肺部感染(A組 1例,B組 11例)有顯著統計學差異。

3 討論

橈動脈途徑可以作為吸煙急性冠脈綜合征經皮腔內冠狀動脈介入冶療治療的優選途徑。急性冠脈綜合征是吸煙男性?；嫉募膊?而吸煙是冠狀動脈粥樣硬化的重要危險因素,吸煙常導致內皮功能障礙、高凝狀態、糖代謝異常、胰島素抵抗、脂代謝異常等代謝異常綜合征,可增加 2～4倍心肌梗死和心性死亡的發生率[1-2]。經股動脈行經皮腔內冠狀動脈成形術+支架術是急性冠脈綜合征介入治療的常規途徑,但并發癥較多。隨著醫學技術的發展,經橈動脈途徑行心臟導管檢查與治療已廣泛應用。經橈動脈行冠脈造影和經皮腔內冠狀動脈介入冶療,作為一種新的介入入路,具有一定的優越性,主要表現在創傷更小,術后可以不臥床,不影響抗凝,血管并發癥相對少,住院時間短,患者易于接受方面。本研究可見,吸煙合并冠心病患者常常出現冠狀動脈彌漫性病變、多支病變、遠端血管病變、小血管病變、左主干病變、側枝循環較差等特點,與文獻報道[3-5]一致,所以極易發生急性冠脈綜合征。急性冠脈綜合征是一種病死率高、預后不良綜合征,經皮腔內冠狀動脈成形術+支架術為有效的治療方法,其主要優點是能達到完全、快捷、持續的開通梗死相關血管,而選擇介入治療插管途徑對吸煙急性冠脈綜合征患者尤為重要。

經股動脈穿刺是經皮冠狀動脈腔內成形術的經典途徑,但有局部并發癥較及術后限制患者活動等不足;而吸煙患者臥床后容易肺部感染,而經橈動脈穿刺行經皮冠狀動脈介入治療不影響術后患者活動及容易止血,熟練的操作技術是成功的關鍵。橈動脈無重要的靜脈伴行,故減少了動靜脈瘺發生;橈動脈位置表淺、易于壓迫、出血易控制,尤其在急性冠脈綜合征患者已進行強化抗凝治療時,這一優勢更突出[4-5]。本研究A組未出現假性動脈瘤、局部血腫、動靜脈瘺、局部感染等并發癥。另外,橈動脈神經分布少,不會出現神經反射性低血壓和心率降低。術后患者無需制動,減少臥床引起的腰痛、腹痛、排尿困難,下肢血栓以及肺部感染的形成,這些對吸煙患者非常重要。A組出現 l例術側上肢浮腫、橈動脈搏動減弱,靜脈推注尿激酶 5d后癥狀緩解,隨訪半年患者橈動脈搏動無減弱。撓動脈作為肌性動脈,其平滑肌細胞的動作電位較低,富含腎上腺受體,交感神經興奮性高,在焦慮、緊張及直接血管刺激下易發生痙攣。經皮冠狀動脈介入治療雖可明顯增加冠狀動脈血流及氧供,大大地改善或完全消除急性冠脈綜合征患者氧需與氧供的平衡失調狀態,但在急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后藥物治療,可減少冠狀動脈介入患者心血管事件的發生及其所具有的心血管保護作用[4-5]。急性冠脈綜合征的介入治療方案中,抗凝是非常重要的一個環節。近年來,由于低分子肝素不但具有普通肝素的抗凝作用,而且有較高的生物利用度及較好的預期劑量反應,使其在急性冠脈綜合征患者中大量應用,經橈動脈穿刺血管痙攣發生率為 30%,但恰當應用硝酸甘油可減少橈動脈痙攣,橈動脈穿刺的成功率可達 80%～90%,本研究A組 26例(96.3%)置管成功,可能與患者的篩選嚴格有關。本研究兩組患者術后合并癥 B組明顯高于 A組,說明對于吸煙急性冠狀動脈綜合征患者經橈動脈途徑行經皮腔內冠狀動脈介入冶療是安全可行的,且易被患者接受。所以,橈動脈介入治療吸煙急性冠脈綜合征無論是在臨床效果、安全性還是在方便使用方面,均具有潛在的優勢。

[1] 吳劍勝,魏文斌,吳奮生,等.替羅非班與依諾肝素用于急性冠脈綜合征介入術后的對比研究.廣東醫學,2009,30(9):1372-1374.

[2] 苑秀芳.急性冠脈綜合征介入治療與藥物治療的對比研究.中外醫療,2009,28(12):83-84.

[3] 黎敬鋒,倪訓業,王厚陽,等.經橈動脈急性冠脈綜合征冠狀動脈介入治療臨床觀察.河北醫學,2009,15(3):258-260.

[4] 宿長軍.急性冠脈綜合征患者冠狀動脈介入治療術后用藥策略.中國實用醫藥,2008,3(21):198-200.

[5] 王泰然,張玉東.低分子肝素在急性冠脈綜合征和冠心病介入治療中的應用.心臟雜志,2007,19(4):484-487.